국민연금 기본내용

국민연금 기본내용

이 글을 처음 보면 차례대로 다 읽자.

1. 국민연금 기초

(1) 4대 사회보험
국민연금은 사회보장제도의 성격을 가진 4대보험 중 하나다. 4대보험은 국민연금, 국민건강보험, 고용보험, 산재보험을 말한다.

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(2) 소득재분배 기능
국민연금은 개인연금과 달리 사회보험으로서의 소득재분배 기능이 있다. 소득이 적을수록 연금보험료 납입액 대비 연금수령액 비율이 더 높다.

(3) 강제성
사회보험이라 의무가입이다. 소득재분배 기능과 강제성, 그래서 누군가는 세금으로 느끼기도 한다.

(4) 종신형 연금
사망할 때까지 연금을 받을 수 있다. 유족에게도 연금을 지급한다.

(5) 실질가치 보장
전년도 전국소비자물가변동률(통계청)을 반영하여 매년 4월에 연금액을 조정하기 때문에 물가가 오르더라도 연금액의 실질가치가 유지된다.

(6) 다양한 연금종류
장애연금(1~3급), 유족연금 등 다양한 형태로 가입자와 가족의 기본적인 생활을 보장한다.

(7) 안정성
국민연금법에 국가가 연금지급을 보장한다는 내용을 명시하지 않았기 때문에 논란이 많다. 하지만 국민연금기금이 고갈되더라도 연금은 받을 수 있다. 연금액의 크기와 재원조달의 문제인데 복잡한 사안이라 이 글에서는 생략한다.

♣ 국민연금법 제3조의2(국가의 책무)
국가는 이 법에 따른 연금급여가 안정적·지속적으로 지급되도록 필요한 시책을 수립·시행하여야 한다. [2014.1.14.]

(8) 주요 도입과정
○ 1988-01-01 국민연금제도 실시
○ 2006-01-01 모든 사업장으로 확대 적용
○ 2014-07-25 기초연금 지급 시작

2. 연금가입대상

국민연금 의무가입대상은 18세 이상, 60세 미만인 사람이다. 특정 조건에 해당하는 사람을 제외하면 모두 직장가입자나 지역가입자로 국민연금에 가입되어 있다. 국민연금은 소득이 적을수록 연금보험료 대비 연금액 비율이 더 크기 때문에 현재 상황이 불안정하더라도 가능하면 가입하는 것이 좋다.

(1) 직장(사업장)가입자
사업장에 고용된 근로자(외국인 포함) 및 사용자를 말한다. 직장가입자는 연금보험료를 절반만 부담하는 장점이 있다. 사업장에 고용되어 있으나 직장가입자에서 제외되는 경우는 다음과 같다.

○ 일용직근로자
○ 계약기간이 1개월 미만인 근로자
○ 주15시간 미만인 단시간 근로자
– 복수사업장 합산 근무시간이 60시간 이상이고 본인이 희망하면 가입 가능
○ 18세 미만인 근로자
– 당연 적용대상자
– 본인이 희망하면 가입대상에서 제외될 수 있음

(2) 지역가입자
자영업자, 일용직근로자, 소득이 없는 자 등 직장가입자가 아니면 대부분 지역가입자다. 가입대상에서 제외되는 경우는 다음과 같다.

○ 직역연금(공무원/군인/사학/별정우체국) 가입자
○ 기초생활수급자
○ 직장가입자의 배우자이고 소득이 없는 자
○ 27세 미만이고 소득이 없는 자

(3) 임의가입자
전업주부, 27세 미만인 소득이 없는 자, 군 복무자처럼 의무가입대상이 아니지만 본인 희망에 의해 국민연금을 가입하여 연금보험료를 납부하는 사람을 말한다.

(4) 임의계속가입자
연금개시연령이 되었으나 본인 희망에 의해 연금을 수령하지 않고 연금보험료를 납부하는 사람을 말한다. 연기연금이나 가입기간이 10년 미만인 경우가 해당된다.

(5) 가입유형 전환
직장가입자가 퇴직이나 실직하면 지역가입자로 전환되고 지역가입자가 취직하면 직장가입자로 전환된다. 지역가입자는 소득이 없으면 납부예외 신청을 통해 연금보험료를 납부하지 않을 수 있다. 물론 이 기간은 국민연금 가입기간으로 인정되지 않는다.

3. 연금보험료

국민연금보험료는 총 급여(비과세소득 제외)의 9%다. 직장가입자는 절반인 4.5%만 부담하고 사용자가 나머지 4.5%를 부담한다. 연고 하며 매년 1회 결정된 후 1년 동안 적용된다.

○ 기준소득월액 : 28만원 ~ 434만원
○ 연금보험료 : 기준소득월액 × 9%
– 25,200원 ~ 390,600원

(1) 기준소득월액 결정 기준
기준소득월액은 연 1회 결정된 후 1년 동안 적용된다.

① 직장가입자
– 전년도 총 급여(비과세소득 제외) 기준
. 비과세 : 식대, 자가운전보조금, 출산/보육수당 등
– 당해연도 7월부터 다음연도 6월까지 적용

② 지역가입자
– 전년도 종합소득 기준
– 당해연도 11월부터 반영되나 7월부터 소급 적용

③ 임의가입자
– 전년도 지역가입자의 중위수 기준소득월액 이상으로 선택 가능
. 중위수 기준소득월액 : 99만원
– 최소보험료 = 99만원 × 9% = 89,100원
– 당해연도 4월부터 다음연도 3월까지 1년 동안 적용

(2) 납부예외 제도
휴직, 실직, 사업중단으로 인해 연금보험료를 납부할 수 없을 때 연금보험료 납부를 면제시켜주는 것을 말한다. 이 기간은 국민연금 가입기간으로 인정되지 않는다.

(3) 보험료 지원 제도
소규모 사업장을 대상으로 하는 두루누리 사업, 실직자를 대상으로 하는 실업크레딧 제도, 그리고 농어업인을 대상으로 하는 지원이 있다.

① 두루누리 사업
상시근로자 10인 미만 사업장에 종사하는 월 소득 140만원 미만의 근로자는 연금보험료를 지원받을 수 있다. 최근 3년 동안 국민연금 가입이력이 없는 신규가입자는 60%, 기존가입자는 40%를 지원받는다. 하지만 고소득자(근로소득을 제외한 종합소득이 연 1,680만원 이상)와 고액재산가(재산세 과표 6억원 이상)는 지원대상에서 제외된다.

② 실업크레딧 제도
구직급여 수급자가 수급기간 동안 연금보험료 납부를 희망하면 연금보험료의 75%를 지원받고 국민연금 가입기간으로 인정받을 수 있다.

– 지원대상 : 구직급여 수급자
. 근로소득을 제외한 종합소득이 연 1,680만원 이상이면 제외
. 재산세 과표가 6억원 이상이면 제외
– 지원방법 : 인정소득 기준 연금보험료의 75% 지원
. 인정소득 : 실직 전 3개월 평균소득의 50%, 최대 70만원
– 지원기간 : 구직급여 수급기간, 생애 최대 1년
– 신청장소 : 국민연금공단, 직업안정기관(고용센터)
– 신청기간 : 구직급여 종료일이 속한 달의 다음달 15일까지

③ 농어업인에 대한 국고보조
지역가입자(지역임의계속가입자 포함) 중 시장, 구청장, 읍/면장의 확인을 받은 농어업인은 연금보험료 일부를 지원받을 수 있다. 소득기준이 있다.

– 기준소득월액 91만원 이하 : 50% 지원
– 기준소득월액 91만원 초과 : 40,950원 지원

4. 연금액

국민연금 연금수령액은 기본연금액과 부양가족연금액의 합이다. 기본연금액은 국민연금 가입기간이 중요하고 부양가족연금액은 조건이 있다.

(1) 기본연금액
기본연금액 계산식은 매우 복잡하다.

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단순하게 표현하면 다음과 같다.

C × (평균소득+본인소득) × (1+0.05n/12)

○ C : 연금액 크기를 결정하는 상수
○ n = 20년 초과월수

 소득은 당연하고 C, n 값이 커질수록 연금액이 많아진다. 해석하면 다음과 같다.

① (평균소득+본인소득)으로 인해 소득재분배 기능이 있음
② 가입기간이 길수록(20년 초과) 연금액이 많아짐
– 20년 1배, 30년 1.5배,40년 2배
③ 국민연금 개혁은 소득대체율을 의미하는 C 상수값을 조정

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정리하면 국민연금 가입기간이 길수록 연금액이 많아지고 국민연금의 납입보험료 대비 연금액 수익비는 해마다 나빠지고 있다.

(2) 부양가족연금액
부양가족연금액은 배우자, 자녀, 부모 등 부양가족이 있으면 가족수당 성격으로 지급한다. 주의할 점은 다른 공적연금(국민/공무원/군인/사학연금)을 받고 있는 사람은 제외되고, 한 사람이 두 명 이상의 부양가족연금 대상이 될 수 없다.

○ 배우자 : 연 249,600원
○ 부모/자녀 : 1인당 연 166,360원
– 부모 : 연금개시연령 이상 또는 장애2급 이상
. 계부모 포함
– 자녀 : 19세 미만 또는 장애2급 이상
. 계자녀 포함

(3) 국민연금 예상연금액 확인
예상연금액이 궁금하면 국민연금공단 홈페이지에서 확인할 수 있다. 그런데 국민연금 개혁을 앞으로 몇 차례 더 하면 어떻게 될지 모른다.

♦ 국민연금(내연금) [바로가기]
– 재무설계 > 국민연금 알아보기 > 예상연금조회

(4) 중복급여 조정
부부 모두 국민연금 가입자인데 한 명이 사망하는 경우처럼 2개 이상의 연금 수급권이 생기면 그 중 하나만 선택할 수 있다. 하지만 선택하지 않은 연금이 유족연금이나 반환일시금이면 아래의 금액을 추가로 지급한다.

○ 유족연금 : 유족연금의 30% 추가 지급
– 선택한 연금이 반환일시금인 경우는 제외
○ 반환일시금 : 사망일시금에 해당하는 금액 지급
– 선택한 연금이 장애연금인 경우는 제외

5. 연금종류 : 노령연금

국민연금 수령방식은 노령연금, 장애연금, 유족연금, 반환일시금, 사망일시금이 있다. 먼저 가장 일반적인 노령연금에 대해 알아보자. 기억할 것은 국민연금은 가입기간이 10년 이상이어야 연금으로 수령할 수 있고, 연금액은 기본연금액과 부양가족연금액으로 이루어진다.

연금액 = 기본연금액(×지급률) + 부양가족연금액

(1) 노령연금 기본내용
국민연금 가입기간이 10년 이상이고 연금개시연령이 되면 노령연금을 수령할 수 있다. 연금개시연령은 원래 60세였는데 국민연금 개혁에 의해 출생연도에 따라 각각 1~5년씩 늦춰졌다.

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연금액은 가입기간에 따라 차이가 있다. 기본연금액은 가입기간 20년 기준이기 때문에 가입기간이 20년보다 적으면 연금액이 적어지고 20년보다 길면 연금액이 많아진다. 부양가족연금액은 가입기간과 상관이 없다.

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(2) 소득활동을 하는 경우
연금개시연령이 되었는데 소득이 있는 업무에 종사하고 월평균소득금액이 기준금액 이상이면 연금액이 줄어든다. 기본연금액은 아래 표처럼 정해진 기준만큼 줄어들고 부양가족연금액은 받을 수 없다.

○ 월평균소득금액 : (근로+사업+임대소득금액) ÷ 종사월수
○ 기준금액 : 월 2,105,482원(A값)

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(3) 연기연금
연금개시연령이 되었는데 바로 연금을 수령하지 않고 연금개시시점을 연기하면 연금액이 늘어난다. 이를 연기연금이라 하며 1년 연기할 때마다 기본연금액이 7.2%(1개월 0.6%)씩 늘어나고 최장 5년까지 연기할 수 있다. 그리고 100% 전부 연기뿐만 아니라 50%, 60%, 70%, 80%, 90% 등 일부 연기도 가능하다. 그래서 (2) 노령연금 : 소득활동을 하는 경우처럼 소득이 있다면 줄어든 연금액을 수령하는 것보다 연금개시시점을 연기하는 것이 낫다. 연기연금은 당연히 오래 살수록 더 유리하다. 부양가족연금액은 늘어나지 않는다.

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(4) 조기노령연금
국민연금 가입기간이 10년 이상이고 소득이 있는 업무에 종사하지 않으면 연금개시연령이 되지 않아도 연금을 받을 수 있다. 이를 조기노령연금이라 하며 연금개시연령을 기준으로 일찍 수령할수록 기본연금액이 줄어든다. 부양가족연금액은 줄어들지 않는다.

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(5) 분할연금
분할연금은 이혼한 후 배우자였던 자의 연금액 중 혼인기간에 해당하는 연금액을 50%씩 나누어 지급받는 것을 말한다. 청구시효는 5년이며 조건은 다음과 같다.

○ 배우자의 국민연금 가입기간 중 혼인기간이 5년 이상
○ 배우자였던 사람이 노령연금 수급권자
○ 본인이 연금개시연령 도달

6. 연금종류 : 기타연금

국민연금은 기본적인 노령연금 외에도 장애연금, 유족연금을 지급하여 기본적인 생활수준을 보장하고 있다. 기억할 것은 국민연금은 가입기간이 10년 이상이어야 연금으로 수령할 수 있고, 10년 미만이면 반환일시금으로 받는다. 연금액은 기본연금액과 부양가족연금액으로 이루어진다.

연금액 = 기본연금액(×지급률) + 부양가족연금액

(1) 장애연금
장애연금은 국민연금 가입자나 가입자였던 사람이 장애등급 1~4급 판정을 받았을 때 지급하는 연금을 말한다. 장애등급에 따른 기본연금액은 다음과 같다.

○ 장애등급 1급 : 기본연금액 100%
○ 장애등급 2급 : 기본연금액 80%
○ 장애등급 3급 : 기본연금액 60%
○ 장애등급 4급 : 기본연금액 225% (일시보상금)

♦ 국민연금 장애 심사 규정 [바로가기]

(2) 유족연금
유족연금은 국민연금 가입자가 사망했을 때 유족에게 지급하는 연금을 말한다. 가입기간에 따른 기본연금액은 다음과 같다.

○ 가입기간 10년 미만 : 기본연금액 40%
○ 가입기간 10~20년 : 기본연금액 50%
○ 가입기간 20년 이상 : 기본연금액 60%

(3) 반환일시금
국민연금 가입기간 10년 등 연금으로 수령할 수 있는 조건을 만족하지 못하면 연금이 아닌 반환일시금으로 수령한다. 대표적인 예는 다음과 같다.

○ 가입기간이 10년 미만인 상태로 연금개시연령 도달
○ 사망했으나 유족연금에 해당되지 않음
○ 국적을 상실하거나 국외로 이주

7. 국민연금 활용

국민연금 가입대상, 연금보험료, 연금액, 연금종류를 차례대로 살펴봤다. 가장 중요한 것은 다음과 같다.

○ 가입기간이 10년 이상이어야 연금으로 수령 가능
○ 가입기간이 길수록 연금액이 많아짐
– 20년 100%, 30년 150%, 40년 200%

의무가입인 국민연금을 최대한 활용하는 방법은 가입기간을 최대한 늘리는 것이다. 사실 연금개시연령까지 계속 직장생활을 하면서 연금보험료를 납부하면 신경 쓸 필요가 없는 문제다. 반면에 휴직이 잦고 휴직기간이 긴 사람, 프리렌서, 직장을 그만 둔 전업주부 등은 국민연금 가입기간에 대해 관심을 가질 필요가 있다.

(1) 임의계속가입 제도
임의계속가입은 연기연금처럼 연금개시연령이 되었지만 연금을 수령하지 않고 연금보험료를 계속 납부하는 것을 말한다. 1회 신청할 수 있고 최장 5년 동안 연금수령을 연기할 수 있다. 연금개시연령이 되었으나 가입기간이 10년 미만이라 연금으로 수령하지 못할 때 가입기간 10년을 채우기 위해 많이 활용한다.

① 연기연금
② 연금개시연령이 되었는데 가입기간이 10년 미만이라 반환일시금 대상자인 경우

(2) 추후납부 제도
전업주부처럼 적용제외자가 되거나 의무가입 대상이지만 휴직, 실직, 사업중단을 이유로 납부예외 신청을 하면 연금보험료를 납부하지 않아도 된다. 문제는 이 기간은 국민연금 가입기간에 포함되지 않기 때문에 연금액을 고려하면 아쉬움이 남는다. 추후납부 제도는 이처럼 적용제외자가 된 기간이나 납부예외 신청으로 연금보험료를 내지 않은 기간에 해당하는 연금보험료를 나중에 납부하면 가입기간을 인정해주는 것을 말한다.

○ 최대 60회 분할납부 가능
○ 추납가능기간
– 납부예외기간
– 군복무기간
– 적용제외기간(1999년 4월 이후)
. 한 달이라도 연금보험료를 납부한 이력이 있어야 됨
○ 연금보험료 : 최대 189,493원

(3) 반환일시금 반납 제도
현재 국민연금에 가입중인 사람이 과거 수령했던 반환일시금에 소정의 이자를 가산하여 납부하면 가입기간을 복원해주는 것을 말한다. 소정의 이자는 아래 해당 연도의 금리를 적용하여 계산한다. 금리가 높은 시기에 해당하더라도 그 시기의 소득대체율이 높기 때문에 괜찮은 선택이다.

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(4) 선납 제도
국민연금 보험료를 미리 납부할 수 있다. 연금개시연령 이전에 퇴직했을 때 퇴직금으로 선납을 하면 국민연금 가입기간을 늘리는데 도움이 된다.

○ 선납 가능기간
– 50세 이상 : 최대 5년
– 50세 미만 : 최대 1년
○ 1년만기 정기예금 이자율만큼 할인혜택이 있음

(5) 군복무 크레딧 제도
2008-01-01 이후 입대하여 병역의무를 이행한 경우 6개월의 가입기간을 추가로 인정한다.

(6) 출산 크레딧 제도
2008-01-01 이후 자녀를 출산한 경우 가입기간을 추가로 인정한다. 주의할 점은 부부 모두 국민연금 가입자면 가입기간을 1명만 인정받거나 각각 균등하게 인정받을 수 있다.

8. 거북이 생각

(이 글에서 언급한 모든 연령은 만 나이를 말한다)

국민연금은 머리만 아프고 재미없는 주제다. 가입여부를 고민하는 것도 아니고, 어떻게 운용할지를 고민하는 것도 아니고, 그저 받을 수 있을지를 고민한다. 아니면 정해진 제도 내에서 어떻게 하면 납입보험료 대비 연금액을 늘릴 수 있을지 고민한다. 그런데 또 “이렇게 하면 좋을 것 같은데 오래 살 수 있을까? 빨리 죽으면 손해 같은데” 라는 고민이 더해진다. 아무튼 기본적인 내용을 알면 연금수령방식을 결정하는데 도움이 된다.

쟁점은 국민연금 가입기간이다. 특히 직장가입자와 달리 납부예외 제도를 활용할 수 있는 지역가입자와 임의가입자, 그리고 임의가입자로 가입을 하지 않아도 추후납부 제도를 활용할 수 있는 전업주부는 가입기간을 조절할 수 있다. 가입기간 조절이 의미가 있는 이유는 국민연금과 기초연금의 연계 때문이다. 국민연금 가입기간이 늘어날수록 기초연금액이 줄어드는 구간이 존재한다.

나와 상관없고 정부정책에 반하는 느낌이 드는 이런 주제까지 고민을 해야 되나 싶은데 할 생각이다. 왜냐하면 국민연금과 기초연금의 연계는 정책적으로 개선의 여지가 있고 국민연금기금 고갈 이후의 연금지급 문제와 밀접한 관련이 있기 때문이다. 나와 상관있는 주제가 맞다.

꼬북.

[참고] 제도개정 안내

(1) 임의가입자 최소보험료 하향 조정 (논의중)
저소득층의 부담을 줄이기 위해 임의가입자 최소보험료를 하향 조정할 예정이다. 하지만 배우자의 소득이 일정 금액 이상이면 현행 월 89,100원이 적용된다고 한다. 그 기준이 되는 배우자의 소득은 아직 정해지지 않았다.

○ 현행 : 월 89,100원
○ 개정 : 월 47,340원

[링크] 국민연금액 조회

♦ 통합연금포털 [바로가기]
– 내 연금조회
– 공적연금, 퇴직연금, 개인연금 통합조회

♦ 국민연금(내연금) [바로가기]
– 재무설계 > 내연금 알아보기 > 예상연금조회
– 국민연금만 조회


기본용어 정리

기본용어 정리

잘 모른다고 생각하시면 차례대로 다 읽으세요.

1. 보험 개요

보험은 보험사에서 설계한 상품입니다. 은행, 증권, 보험 등 모든 금융기관을 통해 판매되기 때문에 보험사에서 판매하는 상품이란 설명은 정확하지 않습니다.
그리고 보험은 보장성보험과 저축성보험이 있습니다. 보장성보험은 사망, 질병, 상해 등 사고를 당했을 때 보험금을 받을 수 있는 상품이에요.

○ 보장성보험 : 정기보험, 실손의료보험 등
– 사망, 질병, 상해 등 사고를 당했을 때 보험금을 받을 수 있는 상품
– 전 국민이 혜택을 누리는 국민건강보험과 복지제도만으로 불안함을 느낄 때 가입
○ 저축성보험 : 저축보험, 즉시연금보험 등
– 탈세에 아주 효과적인 상품
– 탈세를 하지 않는 분들은 왜 가입하는지 모르겠음

2. 용어 : 초급

처음 보는 내용이 어렵게 느껴지는 이유는 단어가 익숙하지 않기 때문입니다. 먼저 ‘중급’를 이해하는데 필요한 용어를 ‘초급’으로 분류했습니다.

1) 보험료와 보험금
보험료는 매달 보험사에 내는 돈, 보험금은 아프거나 다쳐서 지급 사유가 생겼을 때 보험사로부터 받는 돈입니다.
○ 보험료 : 월 10,000원
○ 보험금 : 내시경 검사를 받고 보험금을 청구하여 보험금 50,000원 수령

2) 생명보험사와 손해보험사
법적 구분은 그냥 무시하세요. 그냥 이름이 다릅니다. 생명보험사는 ○○생명보험 or ○○Life이고요. 손해보험사는 ○○손해보험 or ○○화재 or ○○해상입니다.
그리고 사망보험금 보장을 위한 정기보험은 생명보험사에서 가입, 자동차보험은 손해보험사에서 가입, 의료실비보험은 생명보험사와 손해보험사의 보험료를 비교해보고 가입, 이렇게 생각하세요.

3) 사업비
사업비는 보험사의 주요 수입원 중 하나인 수수료를 말합니다. 사업비가 10%인 상품에 가입하면 보험료의 10%를 보험사가 사업비로 가져갑니다. 저축성보험이 의미 없는 이유 중 하나에요. 사업비 비율은 저축성보험은 10~20%, 보장성보험은 30~40% 정도로 추측하고 있습니다.

3. 용어 : 중급

‘중급’은 보험 상품을 가입할 때 확인할 수 있는 용어입니다. 보험 슈퍼마켓을 기준으로 하려고 했는데 제가 원하는 화면이 없네요. 그래서 인터넷보험사 교보라이프플래닛생명의 라이프플래닛e암보험을 기준으로 할게요.

♦ 보험 슈퍼마켓(보험 다모아) [바로가기]
♦ 교보 라이프플래닛 [바로가기]
– 상품안내/가입 > 암보험 > 무엇을 보장해 주나요? > 가입내용

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1) 상품명
상품명은 ‘보험사 지칭단어 + 상품 지칭단어 + 가입시기 지칭단어’로 구성됩니다. 라이프플래닛e암보험은 보험사 지칭단어-라이프플래닛, 상품 지칭단어-e암보험의 조합이에요. 가입시기 지칭단어는 1이 생략되었다고 생각하시면 됩니다. 나중에 e암보험 2, e암보험 3이 나오겠죠. 참고로 생명보험사는 1, 2, 3으로 구분하고요. 손해보험사는 1507, 1601처럼 연월로 표시합니다.

2) 보험종류 : 순수보장형과 만기환급형
순수보장형은 모든 보험료(사업비 제외)가 보험금 지급에 사용되고 사고 없이 무사히 잘 지내면 어떠한 보험금도 받을 수 없는 상품입니다. 보험금을 못 받은 것을 슬퍼하지 마세요.
만기환급형은 순수보장형에 저축성보험 성격을 가진 상품입니다. 사고 없이 무사히 잘 지내도 만기일에 만기환급금을 받을 수 있습니다. 다만, 순수보장형보다 보험료를 더 받고, 더 받은 보험료를 운용하여 만기환급금을 지급합니다. 그냥 저축보험을 하나 더 가입한다고 볼 수 있습니다. 사업비는 일반적인 저축성보험처럼 10% 내외인지, 보장성보험처럼 30~40%인지 알 수 없어요. 그리고 100세 만기 상품이면 100세까지 기다려야 만기환급금을 받을 수 있어요.
○ 순수보장형 : 10,000원
○ 만기환급형 : 15,000원
– 10,000원(순수보장형) + 5,000원(사업비 30~40%인 저축보험?)

3) 계약자와 피보험자
계약자는 매달 보험사에 보험료를 내는 사람, 피보험자는 아프거나 다쳤을 때 보험금 지급 사유가 되는 사람입니다. 피보험자를 보장대상이라고도 표현해요. 일반적으로 집안의 가장이 사망했을 때 가입하는 정기보험을 예로 들면요. 보장대상인 피보험자는 남편(가장), 보험료를 내는 계약자는 아내로 가입합니다. 계약자-피보험자 모두 남편(가장)으로 해도 되는데 세금 문제에 대비한다면 이렇게 하시는 것이 좋습니다.
○ 계약자 : 보험료를 내는 사람 (정기보험-아내)
○ 피보험자 : 보장대상 (정기보험-남편)

4) 납입기간과 보험기간
납입기간은 매달 보험사에 보험료를 내야하는 기간, 보험기간은 아프거나 다쳐서 지급 사유가 생겼을 때 보험사로부터 보험금을 받을 수 있는 기간입니다.

5) 보험료 납입주기
보험사에 보험료를 내는 주기를 말합니다. 일시납, 월납, 연납이 있어요. 현금흐름을 고려할 때 월납을 선택하는 것이 낫습니다. 가입일을 기준으로 생각할 때 연납, 일시납 등 미리 많이 내면 보험사가 좋아하죠.

6) 보험 가입금액
보험 가입금액은 보험금과 관련된 단어입니다. 주의할 점은 가입금액 1,000만원을 보고 “1,000만원을 받을 수 있구나” 이렇게 이해하시면 안 됩니다. 보장내용을 확인하셔야 해요. 아래 그림처럼 가입금액은 단지 여러 지급사유에 대한 보험금의 기준이 되는 수치일 뿐입니다. 라이프플래닛e암보험은 가입금액 1,000만원에 일반암 진단비 보험금이 2,000만원(2년 이후)이네요.

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7) 기본계약과 특약
보험상품은 반드시 가입해야 하는 기본계약(주계약)과 선택해서 가입할 수 있는 특약으로 이루어져 있습니다. 그래서 보험에 가입하는 것은 기본계약(주계약)에 가입하는 것을 의미하고 기본계약(주계약)의 보장내용에 따라 보험상품을 구분할 수 있습니다.

손해보험사의 상품군 숫자가 적은데요. 손해보험사의 상품은 상해보험에 특약을 추가하여 ○○보험이라고 판매하기 때문입니다. 예를 들어 상해보험에 태아특약을 끼워 팔면 태아보험, 운전자특약을 끼워 팔면 운전자보험이에요.

좋은 보험상품은 기본계약이 좋은 상품입니다. 특약은 가입여부를 선택할 수 있기 때문에 상관없는데요. 의무가입(부가)특약이라고 해서 끼워 팔기를 하는 것이 그동안 문제가 되었습니다. 주로 보험료가 비싸고 보험사의 손해율이 낮은 질병사망특약, 상해사망특약을 의무가입특약으로 반드시 포함시키도록 했었어요.
다행히 2016년 1분기부터 의무가입특약을 금지한다고 합니다. 정확한 시점은 확인 못했는데요. 지금 보면 2016-01-01 이후 나온 상품은 다 적용되는 것 같습니다.

○ 보험사가 고객 의사와 무관하게 특약을 부관하는 관행 개선
– 주계약 및 특약과 연관성이 없는 특약은 소비자가 판단하여 선택
– 시행일 : 2016년 1분기

4. 용어 : 기타

그 외 필요한 내용을 생각나는 대로 적어보겠습니다.

1) 갱신형과 비갱신형
보험료 산정과 관련된 용어입니다. 갱신형은 일정한 주기로 보험료가 바뀌는 방식으로 일반적으로 보험료가 인상됩니다. 비갱신형은 최초 가입할 때의 보험료가 납입기간 내내 유지되는 방식입니다. 한 마디로 보험료가 변하지 않습니다.

2) 정액보장과 실손보장
정액보장은 ‘암진단시 1,000만원 보장(최초 1회한)’처럼 보험금이 정해져 있는 방식, 실손보장은 ‘실제로 의료기관에 지출한 의료비의 80%를 5,000만원 한도로 보장’처럼 비율과 한도가 정해져 있는 방식입니다. 정액보장은 화폐가치하락(물가상승) 위험에 대처할 수 없고 실손보장은 이러한 위험에 대처할 수 있습니다. 다만, 이를 이유로 실손보장은 갱신형으로만 판매됩니다. 그래서 갱신형 상품이 안 좋다는 것은 정액보장에 대한 내용입니다. 암보험 같은 정액보장 상품을 갱신형으로 가입하지 마세요.

5. 보험 판매채널

보험 판매채널은 대면, 전화(TM), 인터넷 등 3가지가 있습니다. 각각 가입절차가 다르다는 것만 기억하면 됩니다. 대면채널은 자필서명, 전화(TM)채널은 전화녹취, 인터넷채널은 공인인증서 서명으로 가입합니다. 보험료는 당연히 인터넷채널 전용상품이 가장 저렴합니다. 다만, 전용상품이 아니면 각 채널에 따른 보험료 차이는 없어요.

○ 대면채널 : 가입서류의 내용을 직접 만나서 설명을 듣고 자필서명
○ 전화채널 : 가입서류의 내용을 전화로 설명을 듣고 전화녹취
○ 인터넷채널 : 가입서류의 내용을 보험사 홈페이지에 접속하여 직접 확인하고 공인인증서서명

인터넷을 통해 가입하는 것을 인터넷채널로 아는 분이 있는데요. 인터넷 사이트에 신청한 후 영업사원을 만나 자필서명을 했으면 대면채널, 전화로 설명을 듣고 전화녹취를 했으면 전화채널입니다. 인터넷채널은 공인인증서 서명으로 가입해요.

6. 거북이 생각

다시 작성해야 해요. 허술하다, 허술해.

꼬북.


신규가입 순서

신규가입 순서

이 글을 처음 보면 차례대로 다 읽자.

1. 개요

신규가입 절차에 대한 이 글을 읽기 전에 다음 질문에 대답해보기 바란다.

이 글을 읽을 필요가 없는 사람은?

① 가족이나 지인이 보험 영업사원이 되어 어쩔 수 없이 가입하려는 사람
② 보장성보험의 필요성을 스스로 느낀 사람
③ 어쩌다보니 클릭한 사람

만약 본인이 ①번에 해당된다면 다시 한 번 생각해보자. 보험사는 아무나 영업사원으로 채용하여 1개월 정도 교육한 후 가족이나 지인을 대상으로 영업을 시킨다. 종신보험, CI보험처럼 판매수당이 보험료의 10배 정도 되는 상품을 판매한다. 보험사는 판매수당이 많은 상품으로 고소득을 올릴 수 있다며 가족/지인을 설득했고, 가족/지인은 거기에 혹했기 때문이다. 물론 보험사 입장에서도 수익성이 높은 상품이다.

가족/지인이 보험 영업사원이 되면 절대로 돕지 말자. 빨리 그만두게 만드는 것이 진정 서로를 위하는 길이다.

2. 보장성보험 종류

보장성보험은 위험에 대비하기 위해 가입하는 상품이다. 보험료를 지불하고 특정 위험이 발생했을 때 보험금을 받는다.

(1) 보장내용에 따른 구분
기본계약(주계약)의 보장내용에 따라 구분한다. 보험은 기본계약(주계약)과 특약으로 구성되는데 기본계약은 반드시 가입해야 하고 특약은 선택사항이다. 그래서 가입하려고 하는 보장이 기본계약으로 되어 있는 상품을 선택하면 된다.

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각 상품에 대한 설명은 [보험 > 실손의료보험], [보험 > 기타 보장성보험] 내용을 참고하자. 가입하려는 상품이 위 표에 없다면 일단 보류하는 것을 추천한다.

(2) 순수보장형 vs 만기환급형
보장성보험은 보험료 구성에 따라 순수보장형과 만기환급형으로 구분할 수 있다.

○ 순수보장형 : 보장성보험료 + 사업비
○ 만기환급형 : 보장성보험료 + 저축성보험료 + 사업비

100% 만기환급형이 보장도 받을 수 있고 보험료 원금을 모두 돌려받기 때문에 좋다고 알고 있는 사람들이 있다. 만기환급형은 순수보장형보다 저축성보험료만큼 더 비싼데 저축성보험료를 100세까지 수십 년 동안 굴리면 보험료 원금이 된다. 보장성보험료를 돌려주는 것이 아니다.

만기환급형 보장성보험은 사업비 비율이 높은 100세만기 저축보험을 추가로 가입하는 것과 같다. 보장성보험은 순수보장형으로 가입하자. 환급금이 아쉬우면 저축/투자를 더 하는 것이 더 효과적인 자산관리법이다.

3. 판매채널 종류

보장성보험도 판매채널이 다양하다. 판매채널에 따라 보험료 수준과 가입방법이 다르다.

○ 대면 : 직접 만나서 설명을 듣고 가입서류에 자필서명
○ 전화 : 전화로 설명을 듣고 전화녹취
○ 인터넷/모바일 : 보험사의 설명 자료를 직접 보고 공인인증서서명

보험료에 가장 큰 영향을 주는 사업비(수수료)는 대면 > 전화 > 인터넷/모바일 순으로 많다. 같은 조건이라면 보험료는 대면 > 전화 > 인터넷/모바일 순으로 비싸다. 그래서 인터넷/모바일채널의 온라인전용상품(CM)을 선택하는 것이 좋다. 대면채널과 인터넷/모바일채널의 보험료가 같을 때도 있는데 온라인전용상품이 없는 경우다. 참고로 온라인전용상품은 점점 많아지고 있다.

가입방법도 다르다. 대면채널은 가입서류에 자필서명, 전화채널은 전화녹취, 인터넷/모바일채널은 공인인증서 서명을 한다. 주의할 점은 인터넷을 통해 가입하더라도 영업사원을 만나 청약서류에 자필서명하면 대면채널, 전화로 설명을 듣고 전화녹취를 하면 전화채널이다. 착각하지 말자.

온라인전용상품은 정부에서 운영하는 보험료 비교공시 시스템인 보험슈퍼마켓(보험다모아)의 등장과 함께 활성화되고 있다.

4. 신규가입 순서

모든 것을 스스로 해야 하는 인터넷/모바일채널의 온라인전용상품(CM)을 기준으로 설명한다. 대면, 전화채널은 영업사원이 알아서 해준다.

(1) 필요성 인식
스스로 보험료 지출을 결심하는 것은 기적 같은 일이다. 보통 본인이나 주변 사람이 최근에 아팠기 때문에 보장성 보험의 필요성을 인식한다.

(2) 기가입보험 확인
기가입보험을 확인하지 않으면 가까운 미래에 보험을 해약하는 안타까운 결과를 낳는다. [보험 > 보험 기초] 기가입보험 확인과 배서 내용을 참고하자.

(3) 보장의 효율성에 대해 고민
보장성보험은 비용이다. 비용이기 때문에 보험료 대비 보장의 효율성이 중요하다. 그리고 보장의 효율성을 높이는 가장 쉬운 방법은 한 번에 잘 가입하는 것이다. 기가입보험의 계약내용을 변경(배서)하고 추가로 가입하는 것은 어떤 경우라도 보장의 효율성이 낮다. [보험 > 실손의료보험], [보험 > 기타 보장성보험] 내용을 참고하자.

(4) 보험료 비교
정부에서 운영하는 보험슈퍼마켓(보험다모아)을 통해 보험료를 쉽게 비교할 수 있다. 좋은 세상이다.

♦ 보험슈퍼마켓(보험다모아) [바로가기]

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(5) 상품선택 및 보험사 가입화면 이동
보험슈퍼마켓(보험다모아)은 현재 보험료 비교공시 서비스만 제공한다. 가입절차는 보험사 홈페이지로 이동하여 진행한다.

(6) 가입서류 확인 및 공인인증서 서명
보험사 홈페이지에서 가입절차를 진행하면 가입서류를 확인할 수 있다. 온라인전용보험은 공인인증서 서명으로 자필서명을 대신한다. 최근 몇 년 동안 이상한 서류가 많이 추가되었다.

○ 보험계약청약서
○ 개인신용정보처리동의서(신용정보법)
○ 고객신원정보확인서(특정금융정보법)
– 자금세탁행위 방지
○ 금융정보교환을 위한 본인확인서(국제조세조정법)
– 미국인 계좌 확인

(7) 계약 전 알릴의무사항 고지
가입서류 중에는 ‘계약 전 알릴의무사항’이라는 질문표가 있다. 여러 질문으로 구성되어 있는데 아래 ①번 항목처럼 치료이력 관련 질문이 많다. 이처럼 계약 전 알릴의무사항 서류를 통해 보험사에 알리는 것을 ‘고지’한다고 한다. 알릴의무에 해당하는 치료이력을 정확히 고지하지 않으면 나중에 보험금을 받을 때 불편을 겪거나 못 받을 수도 있으니 귀찮아도 정확히 고지하는 것을 추천한다. [보험 > 보험 기초] 계약 전 알릴의무사항 내용을 참고하자.

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치료이력을 고지하면 가입심사 과정이 추가되고 정상, 부담보, 거절 등 심사결과에 따라 진행하면 된다.

○ 정상 : 가입가능
○ 부담보 : 조건부 가입가능
– 예) 코 5년 부담보 : 코에 대한 치료는 5년 동안 보험금을 받을 수 없음
○ 거절 : 가입불가능

심사기준은 보험사마다 조금씩 다르다. 심사결과 부담보나 거절이 나오면 다른 보험사에서도 가입심사를 받아보자. 보험료 차이가 크지 않다면 심사결과가 좋은 보험사를 선택하는 것이 낫다.

참고로 온라인전용상품은 현재 가입심사 진행이 불가능한 것으로 알려져 있다. 계약 전 알릴의무사항에 해당하는 치료이력이 있어서 온라인전용상품 가입이 불가능하면 전화채널을 통해 가입하자. 주의할 점은 대표번호로 전화녹취를 할 때 치료이력을 고지해야 된다. 치료이력을 말하려고 하면 전화를 끊고 개인번호로 전화하는 영업사원이 있으니 주의하자.

치료이력을 고지하고 가입심사를 거쳐 온라인전용상품을 가입했다면 제보 바란다.

(8) 가입서류 챙기기
보험증권, 보험계약청약서(계약자보관용 or 부본), 상품설명서, 약관을 받아서 잘 보관하자. 온라인전용상품은 파일로 제공하는데 보험증권은 고객센터에 전화하여 종이 보험증권을 우편으로 요청하도록 하자.

(9) 계약취소
보험계약은 가입 후 일정한 기한 내에는 단순 변심이라도 취소할 수 있다. 이를 청약철회권이라고 한다. 건강검진을 받기 전에 혹시나 하는 마음에 가입했다가 청약철회하는 사람도 있다.

○ 보험증권을 받은 날로부터 15일 이내
– 계약일로부터 최장 30일 이내
– 보험증권을 받은 날에 대해 이견이 있으면 보험사가 증명

청약철회 기간이 지나면 영업사원이 ‘3대 기본 지키기’를 위반한 불완전판매일 때 보험계약을 취소할 수 있다. 이를 품질보증제도라고 한다. 온라인전용상품은 불완전판매 개념이 없기 때문에 품질보증제도를 이용할 수 없다.

○ 품질보증제도 이용기간 : 계약일로부터 3개월 이내
○ 3대 기본 지키기
– 자필서명
– 약관과 보험계약청약서(계약자보관용 or 부본) 교부
– 약관의 중요한 내용 설명(사업비, 중도인출시 손해발생 등)

5. 거북이 생각

이 글은 보장성보험 가입이라는 주제의 기본골격에 해당하는 글이다. 자세히 설명하면 내용이 많아지고 어려워지기 때문에 최대한 간단하게 설명하여 기본 흐름만 전달하려 노력했다. 자세한 내용은 각 주제별로 자세히 설명한 글이 있으니 참고하자. 그리고 보장성보험을 가입하게 되면 이 글을 마지막으로 한 번 더 읽어봤으면 좋겠다.

보장성보험은 비용이기 때문에 보험료 대비 보장의 효율성이 중요하다. 보험료는 적게 지출하고 저축/투자를 많이할수록 좋다. 수입 대비 적정 보험료 비율이라는 것도 존재하지 않는다. 네이버카페 ‘거북이마을’에서 이상한 상품을 가입해놓고 “보험료가 부담은 되지 않는데 고민이에요”라는 말을 이제는 좀 안 봤으면 좋겠다. 부담이 되지 않는 보험료, 적정 수준의 보험료란 말은 보장의 효율성이 높은 상품을 선택한 후 보장금액의 크기를 고민할 때 쓸 수 있는 말이다.

꼬북.

[링크] 보험슈퍼마켓

♦ 보험슈퍼마켓(보험다모아) [바로가기]

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계약전 알릴의무사항

계약전 알릴의무사항

잘 모른다고 생각하시면 차례대로 다 읽으세요.

1. 보장성보험 가입절차

실손의료비 보장 보험료는 손해보험사가 생명보험사보다 저렴한 건 다들 알고 계시죠? 손해보험사 중 보험료가 비싼편인 삼성화재만 제외하면 다들 손해율이 100%가 넘습니다. 보험료 중 사업비를 차감한 위험보험료보다 많은 돈을 보험금으로 지급하고 있다는 뜻이에요. 그래서 보험사들이 보험금 심사와 조사를 강화, 다른말로 보험금을 안 주려고 트집을 잡고 있습니다. 충분히 챙긴 사업비에서 충당하면 될텐데 말이죠. 아무튼 문제가 생기지 않도록 보험계약자의 의무를 다 하는 것을 추천합니다.

손해보험사 실비보험의 일반적인 가입절차는 다음과 같습니다.

1) 가입제안서(설계안) 요청
2) 본인 의사를 반영한 설계안 수정/확정
3) 계약전 알릴의무사항 고지
4) 심사결과 : 정상 / 부담보 / 거절
5) 정상, 부담보인 경우 가입절차 진행
– 대면채널 : 청약서 서류 작성
– TM(전화)채널 : 전화로 녹취

선심사 후가입, 알릴의무사항에 대해 심사를 받은 후 가입절차를 진행합니다. 보험사에 알릴의무사항을 알리는 것을 “고지한다”고 말해요. 알릴의무사항과 관련된 3)계약전 알릴의무사항 고지, 4)심사결과 에 대해 좀 더 자세히 살펴볼게요.

3) 계약전 알릴의무사항 고지
알릴의무사항 중 쟁점이 되는 것은 치료이력입니다. 모든 치료이력을 고지할 필요는 없고 알릴의무사항에 해당하는 치료이력만 고지하면 됩니다. 알릴의무에 해당하는 치료이력은 잠시후에 살펴볼게요.
만약 고지하지 않고 가입하면 가입절차는 간단하겠지만 나중에 보험금청구가 복잡해집니다. 특히, 조사를 받고 알릴의무를 위반한 사실이 밝혀지면 보험금을 못 받거나, 보험금은 받고 강제로 계약이 해지되거나, 보험금도 못 받고 강제로 계약이 해지됩니다.
주의할 점은 대면채널이면 청약서류 중 알릴의무사항 용지에 작성하시고, TM(전화)채널이면 대표번호로 전화 녹취를 할 때 말씀하셔야 됩니다. 보험사 영업사원에게 구두로 말하는 것은 인정되지 않아요. 특히, TM채널로 가입할 때 치료이력에 대해 말하려고 하면 전화를 끊고 개인 핸드폰이나 다른 번호로 전화하는 상담원도 있으니 주의하세요.

4) 심사결과 : 정상/부담보/거절
치료이력에 대한 심사결과는 정상, 부담보, 거절, 이렇게 3가지가 있습니다. 정상과 거절은 말 그대로 가입가능, 가입불가를 의미하구요. 부(不)담보는 특정부위나 특정질병에 대해 일정한 기간동안 보장을 하지 않는 조건으로 가입이 가능함을 말합니다. 예를 들면 “특정부위 코 5년 부담보” 조건으로 가입하면 5년 동안 코에 대한 치료는 보험금을 받을 수 없습니다. 당연히 5년이 지나면 보장을 받을 수 있어요.

○ 부담보기간 : 1~5년 or 전기간
부담보 기간은 1년, 2년, 3년, 4년, 5년, 전기간이 있습니다. 거북이는 나이가 많지 않은 꼬북님이라면 1~5년 부담보는 심각하게 생각하지 않습니다. 전기간 부담보가 문제인데요. 전기간 부담보 조건으로 가입하더라도 면책조항이 있어서 가입일로부터 5년간 재발(?)하지 않으면 보장을 받을 수 있습니다. 자세한 내용은 가지고 계신 보험약관을 참고하세요. 다만, 그래도 전기간 부담보는 가능하면 피하는 것이 좋습니다. 여러 보험사에 심사를 요청해보세요.

○ 특정 신체부위/질병 보장제한부 인수 특별약관 > 특별면책조건의 내용 중
– 계약 청약일로부터 5년 이내에 ~
– ~ 정한 질병으로 재진단 또는 치료를 받지 않으면 ~
– 계약 청약일로부터 5년이 경과한 이후에는 보상합니다

○ 특정부위 / 특정질병
부담보는 특정부위나 특정질병에 대해 보장을 제한합니다. 보험사마다 조금씩 차이가 있으니 아래 표는 참고만 하세요. 특정부위 35번 : 대장(맹장 및 직장 제외)처럼 어떤 부위에 대해서 보장을 하지 않는지 정확하게 확인하셔야 됩니다.

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2. 치료 이력 고지

아직 본론은 시작하지도 않았는데 내용이 많네요. 지금부터는 핵심인 치료이력과 관련된 알릴의무사항의 구체적인 내용입니다. 알릴의무사항 1~5번 항목(일부 보험사는 번호가 다름)이 중요하구요. 진단명, 치료기간, 치료내용이 중요합니다. 1번부터 차례대로 살펴볼게요.

1) 알릴의무사항 : 1번

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1번은 최근 3개월 이내가 중요합니다. 3개월 이내 병원에 가신 적이 있으면 일단 알릴의무가 있습니다. 다르게 표현하면 치료종료, 검사(정상소견) 후 3개월이 지나면 대부분(4번 참고) 알릴의무가 없어집니다. 참고로 감기나 염좌처럼 간단한 치료는 고지하더라도 심사를 거쳐 정상적으로, 부담보 없이 가입할 수 있기 때문에 3개월을 기다릴 필요가 없습니다.

1번에서 문제가 되는 것은 건강검진, 특히 직장 건강검진입니다. 직장 건강검진 결과는 크게 정상A, 정상B, 의심소견(2차검진 필요)으로 구분할 수 있는데요. 거북이는 개인적으로 정상A, 정상B는 3개월이 지나면 고지의무가 없다고 생각하구요. 의심소견(2차검진 필요)이 나오면 보험가입 여부를 떠나서 건강을 위해 추가검사를 받고 필요하다면 치료를 받으셨으면 좋겠어요. 이렇게 하는 것이 건강에도 좋고, 차후 깔끔한(?) 보험가입에도 도움이 됩니다.

의심소견(2차검진 필요)에 대해 3개월이 지나면 알릴의무가 없다고 말하는 보험사 영업사원도 있는데요. 그 사람들이야 어떻게든 판매를 하려고 유리하게 해석하는 거죠. 보험계약자를 위해서 그러는 것이 아닙니다. 나중에 해당 건으로 보험금을 청구할 일이 생기고 문제가 발생하면 대부분 나몰라라 할거에요. 보험사의 보험금지급 심사가 강화되고 조사결정이 많아지고 있기 때문에 애매한 상황은 안 만드는 것을 추천합니다.

2) 알릴의무사항 : 2번

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2번은 보통 신경쓰지 않습니다. 해당되는 내용이 있다면 3개월만 주의하셨다가 가입하시면 됩니다. 다만, 최근 5년 이내 30일 이상 복용했다면 알릴의무가 있습니다(4번 참고).

3) 알릴의무사항 : 3번

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3번은 최근 1년 이내, 추가검사/재검사가 중요합니다. 1번과 관련지어 생각해보면 1회 검사로 정상소견을 받았다면 3개월간 알릴의무가 있고, 추가검사/재검사로 정상소견을 받았다면 1년간 알릴의무가 있습니다. 정상소견을 받았으면 고지하고 심사를 거쳐 가입하셔도 되고 1년이 지난 후 고지하지 않고 가입하셔도 됩니다. 물론 고지할 경우 부담보 조건으로 가입하게 될 가능성이 높습니다.

3번에서 문제가 되는 것은 역시 정상소견을 못 받았을 때입니다. 추가검사/재검사를 통해 치료가 필요하다는 소견을 받으셨으면 치료를 받으시면 됩니다. 보장성보험 가입이 중요한 것이 아니에요. 그런데 애매한 경우가 있습니다. 치료를 받으라는 것도 아니고, 추가검사/재검사가 당장 필요한 것도 아니고, 지켜보자는 의견이 있습니다. 추적관찰이라고 하더라구요. 대표적으로 용종, 물혹, 근종, 결절 등이 있는데 지금은 크기가 작기 때문에 수술을 할 필요는 없고 추적관찰이 필요하다는 소견을 많이 받습니다. 이에 대한 제 개인적인 의견은 다음과 같습니다.

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2차검진(추가검사) 후 1년이 지났다고 가정하면 1년동안 아무런 의료행위를 하지 않은 B, D는 알릴의무가 없고 계속 검사를 한 A, 수술을 한 C는 알릴의무가 있습니다. 다만, 이론적으로는 그렇지만 실제로는 더 복잡합니다. B, D가 고지하지 않고 가입하면 나중에 보험사는 일단 보험금 지급을 거부합니다.

A는 고지하고 부담보조건으로 가입할 수 있습니다. 갯수, 크기, 보험사에 따라 심사결과는 다를 수 있어요. C도 고지하고 부담보조건으로 가입할 수 있습니다. B는 고지하고 가입하려면 보험사에서 최근의 조직검사결과지를 요청할 가능성이 높아 다시 검사를 해야됩니다. 고지안하면 나중에 분쟁의 소지가 있으나 추적관찰 소견에 대한 판례는 가입자에게 유리한 편입니다. D는 고지하면 심사결과가 거절로 나오고, 고지안하면 나중에 분쟁의 소지가 있으며 가입자에게 불리합니다. B와 달리 수술이 필요하다는 소견이 있었기 때문이죠.

저는 개인적으로 보험가입여부를 신경쓰지 말고 A와 C처럼 의사소견을 따르는 것을 추천합니다. 건강이 중요한 것이 아닐까요? 어떤 경우라도 시간이 지나면 다 가입할 수 있습니다.

4) 알릴의무사항 : 4번

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4번은 애매한 부분이 적어서 좋습니다. 최근 5년 이내에 단 하루라도 입원을 한 경우, 수술을 한 경우, 동일 질병을 원인으로 7일 이상 통원하거나 30일 이상 투약을 한 경우 알릴의무가 있습니다. 다르게 표현하면 입원을 하루라도 하면, 수술을 하면 5년이 지나야 알릴의무가 없어집니다.

그래서 1번을 다시 살펴보면 3개월이 지났더라도 최근 5년 이내 동일 질병을 원인으로 7일 이상 통원하거나 30일 이상 투약했다면 5년 동안 알릴의무가 있습니다. 이 부분을 주의하셔야해요. 입원이나 수술은 기억하시는 경우가 많은데 통원횟수, 투약일수는 기억하기 힘들기 때문입니다. 대처방법은 잠시후에 살펴볼게요.

기억하셔야할 것은 4번에 의해 추가 의료행위 없이 5년이 지나면 모든 알릴의무가 없어집니다. 허리디스크는 완치가 어려운 걸로 알고 있는데요. 허리디스크 진단을 받고 물리치료를 수십차례 했더라도 상태가 좋아져서 추가 치료를 받지 않고 마지막 통원일로부터 5년이 지나면 알릴의무가 없어지는 겁니다.

5) 알릴의무사항 : 5번

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5번은 4번과 겹치기 때문에 중요하게 보지 않는데요. 주의할 점은 1)질병확정진단 – 고혈압, 당뇨병 입니다. 5번에 의해 고혈압, 당뇨병은 진단만 받아도 5년 동안 알릴의무가 있다는 것만 기억하시면 됩니다. 그리고 아래 기타 주의할 항목도 참고하세요.

○ (여성의 경우) 현재 임신중입니까? □주/개월
○ 키 □cm, 몸무게 □kg
– 신체질량지수(BMI) 계산
– 고도비만이면 가입거절 가능성 있음
○ 현재 눈, 코, 귀, 언어, 씹는 기능, 정신 또는 신경기능에 장애가 있습니까?
○ 현재 팔, 다리, 손(손가락포함), 발(발가락포함), 척추에 손실 또는 변형으로 인한 외관상 신체의 장애가 있습니까?

3. 치료 이력 정리요령

알릴의무사항 중 치료이력 관련항목 1~5번에 대해 말씀드렸는데요. 이제 제가 정리하던 방식을 알려드릴게요. 먼저 아래 질문에 대해 스스로 답을 해봅니다.

1) 최근 3개월 이내 병원에 갔는지?
3) 최근 1년 이내 추가검사/재검사를 받았는지?
4) 최근 5년 이내 입원, 수술, 7일 이상 통원, 30일 이상 투약을 했는지?
5) 최근 5년 이내 고혈압, 당뇨병 진단을 받았는지?

해당되는 내용이 있으면 각각 정리하시면 됩니다. 참고로 진단명과 치료내용이 중요한데요. 처음부터 병원에 물어보거나 서류를 발급받지 마시고 일단 기억나는 내용으로 고지를 하세요. 심사요청 후 보험사에서 정확한 진단명을 요구하거나 서류를 요청하면 그때 처리하셔도 됩니다.

1) 최근 3개월 이내 병원에 갔다면
– 진 단 명 : 단순감기
– 치료기간 : 15.02.01~15.02.10, 통원3회
– 치료내용 : 약처방

통원일수, 약처방일수가 중요합니다. 왜냐하면 이에 따라 [1번 3개월 or 4번 5년]이 결정되기 때문입니다. 1번이 맞으면 다시 선택을 해야됩니다. 3개월을 기다릴지, 아니면 고지하고 가입할지.
3개월을 기다리기로 결정했다면 날짜에 집중해야 됩니다. 예를 들어 마지막 통원일이 15.02.10.이라면 15.05.10. 이후에 가입하면 되겠죠. 알릴의무가 없어지니 나머지는 확인 안하셔도 됩니다.
지금 고지하고 가입하기로 결정했다면 심사결과에 영향을 주지 않는 선에서 보수적으로 고지하는 것을 추천합니다. 치료시작 시점은 앞당기고, 치료종료 시점은 늦추고, 통원일수는 7회 미만을 유지하며 최대한 많이. 예를 들면 다음과 같습니다.
예1) 2월 첫주였는데? → 15.02.01 ~ 15.02.10
예2) 병원에 2~3번 간 것 같은데? → 3번

3) 최근 1년 이내 추가검사/재검사를 받았다면
– 진 단 명 : 단백뇨 이상소견
– 치료기간 : 14.06.01~14.06.30, 통원2회
– 치료내용 : 건강검진에서 이상소견, 추가검사 결과 정상

검사결과와 검사횟수가 중요합니다. 정상소견을 받은 경우 1회면 [1번 3개월], 2회 이상이면 [3번 1년]이 되는거죠. 나머지는 1번과 동일합니다. 1년을 기다린다면 날짜, 지금 고지하고 가입한다면 진단명, 치료내용에 집중하시면 됩니다. (작년 6월이었는데? → 14.06.30)
정상소견이 아닌 경우에는 앞서 설명해드린 내용을 통해 결정하시기 바랍니다. 다시 말씀드리지만 거북이는 보험가입을 무시하고 의사소견에 따라 진행하시는 것을 추천합니다.

4) 최근 5년 이내 입원, 수술, 7일 이상 통원, 30일 이상 투약을 했다면
– 진 단 명 : 치루
– 치료기간 : 14.03.27~14.03.30, 입원3일
– 치료내용 : 수술

입원, 수술은 5년간 알릴의무가 있습니다. 5년을 기다려서 고지를 안하는 경우를 제외하면 날짜를 정확히 파악하실 필요가 없어요. 대략 몇년몇월인지만 확인하고 말일로 고지하시면 됩니다.
예1) 2월? 3월? → 14.03.30
예2) 입원을 2일? 3일? → 입원3일

– 진 단 명 : 갑상선 항진증
– 치료기간 : 11.01.01~14.09.30, 통원12회
– 치료내용 : 약처방

통원 7일 이상, 투약 30일 이상도 마찬가지입니다. 진단명, 치료내용만 정확히 고지하세요. 다만, 통원일수가 6일인지, 7일인지, 그리고 투약일수가 28일인지, 30일인지 정확히 기억이 안나서 난감할 때가 있습니다. [1번 3개월 or 4번 5년]을 결정하는 중요한 사안인데 말이에요. 이런 경우에는 국민건강보험이나 국세청 홈페이지를 활용하시면 됩니다. 국민건강보험 홈페이지에 공인인증서 로그인 하시면 최근 1년간 통원, 입원 내역을 확인할 수 있구요. 직접 방문하시면 최근 5년간 통원, 입원 내역을 확인할 수 있습니다. 국세청도 의료비 연말정산 때문에 5년치 자료를 가지고 있습니다. 의료비 연말정산 자료를 찾아보세요.

○ 국민건강보험 홈페이지 > 민원신청 > 개인민원 > 보험급여내역 및 진료받은 내용
○ 확인가능 내용
– 진료개시일, 방문(입원)일수, 투약일수, 병의원(약국) 이름
– 진단명, 치료내용은 없음
○ 참고사항
– 최근 진료받은 내용은 약 2개월 후 조회 가능 (이 정도는 기억하셔야죠)

참고로 알릴의무에 해당하지 않는데도 보험사에서 특정시점의 치료이력에 대해 고지하라고 하는 경우가 있습니다. 보험사가 어떻게 알았을까요? 과거 실손의료비 보장 중복가입을 막는다는 명분으로 “개인신용정보 처리 동의” 절차가 생겼는데요. 이를 통해 보험사는 아래 내용, 특히 보험금지급정보를 확인할 수 있습니다.

○ 보험가입절차 중 “개인신용정보 처리 동의”
– 피보험자의 질병 및 상해에 관한 정보, 보험계약정보, 보험금지급정보

그래서 예를 들어 “2014년 8월 치료이력에 대해 고지하세요.” 라고 말하는거죠. 다만, 보험사에 따라, 그리고 같은 보험사 내에서도 심사자에 따라 다른 것 같습니다. 그냥 복불복이에요. 아무튼 그 보험사에서 가입하려면 고지를 하셔야됩니다.

4. 질문 및 답변

① 감기도 고지해야하나요?
– 최근 3개월 이내에 병원에 가셨다면 당연히 알릴의무가 있습니다.
– 다만, 대부분 3개월 후 고지하지 않고 가입할 수 있습니다. (4번 참고)
– 감기처럼 고지하더라도 부담보 없이 가입이 가능한 경우에는 고지하고 가입하는 것을 추천합니다.

② 비염도 고지해야하나요?
– 비염은 감기와 달리 고지하면 [특정부위 코 1~5년(복불복) 부담보]가 예상됩니다.
– 가능하면 3개월이 지나 알릴의무가 없어지면 가입하시는 것을 추천합니다.
– 다만, 통원 7일이상, 투약 30일이상이면 어쩔 수 없습니다.
③ 허리디스크/척추측만증으로 인해 상해보장은 가입이 불가능합니다. 어떻게 할까요?
– 개인적으로 상해보장보다 질병보장을 더 중요하게 생각합니다.
– 일단 실손의료비 : 질병입원/통원의료비라도 가입하시는 것을 추천합니다.
– 참고로 상해보장은 배서를 통해 추가할 수 있어요.
– 5년이 지나 알릴의무가 없어진 후 배서를 통해 추가하시면 됩니다.

④ 안구건조증도 고지해야 하나요?
– 1번이면 고지하셔도 정상적으로 가입이 가능합니다.
– 4번이면 부담보 조건이 나올 가능성이 높습니다.
– 특히, 라식/라섹 수술 후 장기간 투약중이라면 전기간 부담보가 될수도 있습니다.
– 참고로 인공눈물 1상자는 30일투약으로 간주합니다.
. 안약은 정확한 기준이 없습니다.

⑤ 치과/한방치료도 고지해야 하나요?
– 치과/한방 치료 중 비급여 치료비는 실손의료비 보장대상이 아닙니다.
– 그래서 고지하셔도 가입하는데 제약이 생기지는 않습니다.

⑥ (비활동성) B형간염보균자도 가입할 수 있나요? 고지해야 하나요?
– 가입가능 여부는 보험사마다 차이가 있습니다.
– 일부 보험사에서 고지하고 “간 전기간 부담보”로 가입할 수 있습니다.
– 쟁점은 최근 1년간 간기능검사를 받지 않은 경우입니다.
– 고지하지 않더라도 판례는 가입자에게 유리합니다. (3번, 4번 참고)
– 다만, 애매한 상황을 만들기 때문에 본인이 판단하셔야해요.
– 개인적으로 보험가입 여부를 떠나 간기능검사를 주기적으로 받는 것을 추천합니다.

5. 거북이생각

대충 말하면 알아서 해주던데?

지금 이런 생각을 하시는 꼬북님도 계시죠? 알릴의무사항을 보험사 전산에 입력하는 과정은 반드시 거쳐야합니다. 대충 말씀하셨다면 담당 보험설계사가 대충 입력했겠죠. 특히 TM(전화)채널로 가입할 때 이런 경우가 많습니다. 나중에 알고 보니 완전히 엉망으로 고지가 되어 있어 피해를 보기도 합니다. 앞서 언급했지만 다른 번호(휴대폰 포함)로 전화하는 상담원을 조심하세요.

사실 모든 치료이력을 정확히 파악하는 것은 불가능하다고 생각합니다. 병원에서 링거주사를 맞았는데 나중에 보니 희귀질환 진단명으로 되어있는 경우도 있어요. 다만, 스스로 알릴의무를 지키려고 노력했다는 것에 의의를 둬야합니다. 나중에 문제가 생기더라도 고의로 고지하지 않은것과, 정말 몰라서 고지하지 않은 것은 큰 차이가 있어요.

원래 이 글에 보험금 지급분쟁 관련 판례도 포함시키려고 했는데요. 어제 잠들면서 다루지 않기로 마음먹었어요. 왜냐하면 저는 개인적으로 판례는 아래 경우에 가깝다고 생각하기 때문입니다.

애매한 상황인데 보험금을 받을 수 있는가?

애매한 상황(고지의무 위반에 가까운 경우)이 아니면 소송까지 가지 않아요. 금융감독원 분쟁조정위원회, 한마디로 민원으로 정리가 됩니다. 그래서 알릴의무사항 – 치료이력 고지를 정확히 하고 가입하시면 소송까지 갈 일이 없어요. 대부분 애매한 상황인데 어떻게든 보장성보험에 가입하려고 하니까 문제가 되는 것 같습니다. 다시 말씀드리지만 시간이 흐르면, 정확히 5년이 지나면 어떤 경우라도 가입할 수 있습니다. 치료가 필요하면 치료를 받자구요.

마지막으로 보험사는 문제가 없고 가입자에게 모든 잘못이 있다고 생각하는 것이 아닙니다. X이 무서워서 피하나요? 더러워서 피하죠. 오해하지 마세요.

꼬북.


기가입보험 확인과 배서

기가입보험 확인과 배서

이 글을 처음 보면 차례대로 다 읽자.

1. 상품구조

배서는 보험 계약내용을 변경하는 것을 말한다. 상품구조 이해는 기본이다.

(1) 기본계약과 특약
보장성보험은 기본계약(주계약)과 특약으로 이루어져 있다. 기본계약은 반드시 가입해야 하고 특약은 선택사항이다. 그래서 기본계약(주계약)의 보장내용에 따라 구분하면 이해하기 쉽다. 참고로 생명보험사는 주계약, 손해보험사는 기본계약이라는 단어를 사용한다.

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손해보험사의 상품군이 적은 것을 이상하게 생각할 수 있는데 대부분 기본계약이 상해사망후유장해인 상해보험이다. 상해보험에 사람들이 필요로 하는 보장을 특약으로 추가하여 □□보험이라며 판매한다.

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생명보험사도 마찬가지다. 종신보험이나 CI보험에다가 실손의료비 특약을 추가하여 실손의료보험이라며 판매한다. 보험료 대비 보장의 효율성을 높이는 방법은 보험사가 추천하는 것과 반대로 기본계약이 원하는 보장으로 되어 있는 상품을 선택하면 된다.

(2) 순수보장형과 만기환급형
보험료 종류와 그 용도는 다음과 같다. 사업비는 보장성보험료와 저축성보험료에 각각 포함되어 있으나 이해를 돕기 위해 따로 구분했다.

○ 보장성보험료 : 보험금 지급
○ 저축성보험료 : 만기환급금 지급
– 저축성보험료 or 적립보험료
○ 사업비 : 판매수당, 운영비 등

보험료 구성에 따라 순수보장형과 만기환급형으로 나눌 수 있다. 보장성보험료로만 있는 순수보장형 상품이 보험료 대비 보장의 효율성이 높다.

○ 순수보장형 : 보장성보험료 + 사업비
○ 만기환급형 : 보장성보험료 + 저축성보험료 + 사업비

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보장내용이 같으면 순수보장형 상품의 보험료가 더 저렴하다. 만기환급형은 위 표에서 확인할 수 있듯이 저축성보험료만큼 저축보험을 추가로 가입하는 효과를 가진 비효율적인 상품이다. 게다가 최근에 판매되는 보장성보험은 대부분 100세만기인데 100세에 받아서 뭐하나 싶다.

2. 배서 원리

(1) 배서 기본내용
배서는 보험 계약내용을 변경하는 것을 말한다. 계약자 변경, 수익자 변경 등 모든 사항을 포함하는 개념인데 이 글은 보장내용 변경만 다룬다.

보장성보험 배서는 좋은 보장을 유지하고 나쁜 보장을 삭제하면 된다. 간단해 보이지만 보험사는 사람들이 마음대로 배서할 수 없도록 복잡한 인수기준을 두고 있다. 정리하면 다음과 같다.

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기본계약은 최소가입금액이 있다. 기본계약이 마음에 들지 않아 감액하려고 해도 최소가입금액은 유지해야 된다.

특약 중 사망특약은 의무가입특약으로 지정된 경우가 많다. 의무가입특약은 삭제할 수 없고 최소가입금액까지만 감액할 수 있다. 질병특약은 추가나 가입금액 증액이 대부분 불가능하다.

(2) 가입시기
보험료에 영향을 주는 것은 위험률(≒손해율)과 사업비다. 보장성보험은 사업비가 보험료의 20~40% 수준이기 때문에 위험률 편차보다 사업비의 영향이 더 크다. 최근에 등장한 온라인전용상품의 보험료가 매우 저렴한 이유다.

그런데 예전보다 위험률(≒손해율)이 크게 증가했으면 위험률 증가에 따른 보험료 인상폭이 사업비 감소에 따른 보험료 인하폭보다 클 수 있다. 이런 경우는 암 보장이 유일하며 특히 2000년대 초반까지 판매된 암 보장은 보장범위가 더 넓은데 보험료가 더 저렴하다.

(3) 보장기간과 납입기간
보장기간과 납입기간도 변경할 수 있다. 의무가입특약이라 삭제가 불가능한 경우 보험료를 줄이기 위해 보장기간을 줄이는 경우가 많다. 특히 질병사망 특약은 보장기간을 줄이면 보험료가 크게 줄어든다.

3. 배서 방향

보장성보험 상품구조와 배서 원리에 대한 이해를 바탕으로 배서 방향을 세울 수 있다.

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③번이 애매한데 사례가 다양해서 일반화시킬 수 없고 실제로 배서를 해보면 정답이 나오지 않는 경우가 많다. 배서 방향을 각 상품군에 대입하면 다음과 같다. 보장성보험 이해도가 높아야 배서를 효과적으로 할 수 있으니 서두르지 말고 차근차근 진행하기 바란다.

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4. 기가입보험 확인

보험상품 구조와 배서 원리 및 방향을 어느 정도 이해했다면 기가입보험을 확인하자. 기가입보험은 내보험다보여 서비스를 통해 쉽게 확인할 수 있다. 홈페이지에 접속한 후 본인인증을 하면 된다.

♦ 내보험다보여 [바로가기]
– PC접속으로만 확인 가능

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계약현황, 정액형보장 계약내용, 실손형보장 계약내용, 회사별 연락처 등 4개의 메뉴가 있다.

(1) 계약현황
보험계약의 수, 각 계약의 보험료 납부현황과 기본계약(주계약) 보장기간을 보여준다. 조회되는 보험계약은 다음과 같다.

○ 본인이 계약자 또는 피보험자
– 피보험자 : 보장을 받는 사람
○ 2006년 6월 이후 가입
– 공제회나 우체국보험은 2009년 10월 이후
○ 보장성보험과 저축성보험
– 향후 자동차보험과 화재보험 정보도 제공 예정

(2) 정액형보장 계약내용
정액형보장은 암 진단비 1,000만원, 뇌졸중 진단비 1,000만원처럼 보험금이 정해져있는 보장을 말한다. 보장성보험은 대부분 정액형보장이다.

[계약전체]에서 보험계약을 선택하면 [계약상세]에서 그 계약의 보장내용을 보여준다. 아쉬운 점은 다음과 같다.

① 기본계약과 특약 구분이 없음
② 기본계약 보험료를 알 수 없음
② 특약의 보장기간과 보험료를 알 수 없음

①번은 관련 지식이 적으면 파악하기 힘들다. ②, ③번은 전혀 알 수 없다. 보험료 정보가 없으면 보장의 효율성을 판단할 수 없기 때문에 결국 보험사 홈페이지를 직접 방문해야 된다. 아쉬운 면이 있지만 점점 더 발전한 모습을 보여줄 것이라 생각한다.

화면 오른쪽 아래에 있는 [정액형보장 분석통계] 버튼을 클릭하면 성별, 연령대의 평균가입금액과 비교하여 보여준다. 보험사가 얼마나 장사를 잘 하는지 알 수 있다.

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(3) 실손형보장 계약내용
실손형보장은 보장내용이 입원치료시 의료비의 90%(5,000만원 한도)처럼 보장비율과 한도가 정해져있는 보장을 말한다. 실손의료보험이 대표적인 상품으로 4개의 보장으로 이루어져 있다.

○ 질병입원의료비, 질병통원의료비
○ 상해입원의료비, 상해통원의료비

[계약상세]의 보장금액은 보장한도를 의미하고 보장시작일과 보장종료일은 보험료 갱신주기를 의미한다. 예를 들어 다음과 같다면 2015-07-20에 가입한 것이 아니라 보험료 갱신주기가 3년이라는 뜻이다.

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계약일은 특약형 실손의료보험의 경우 (2) 정액형보장 계약내용 화면에서 해당 상품의 보장시작일을 통해 알 수 있다. 단독 실손의료보험은 보험사 홈페이지를 직접 방문해야 된다. 실손의료보험은 계약일에 따라 보장내용이 다르기 때문에 계약일이 중요하다. 계약시기별 보장내용은 다음과 같다.
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2009-07-31 이전에 가입했다면 상해입원+상해통원의료비 대신 (일반)상해의료비, 2009-08-01 ~ 2013-03-31에 가입했다면 질병입원+상해입원의료비 대신 종합입원의료비로 나올 수 있다. 그 당시 기준으로 더 좋은 조건을 선택한 것이니 놀라지 말자. [보험 > 실손의료보험] 가입 시기에 따른 보장내용 변화 내용을 참고하기 바란다.

5. 거북이 생각

보장성보험은 비용이고 보험료 대비 보장의 효율성이 중요하다. 보장성보험 해약은 최악의 비효율을 의미하기 때문에 한 번 가입할 때 잘 가입해야 된다. 필요한 보장에 대해 하나씩 가입하는 것이 좋다. 굳이 추가로 가입한다면 기가입보험의 보장내용을 정확히 확인하는 것이 필수다. 기가입보험의 보장내용이 좋다면 신규가입보다 배서를 통해 특약을 추가하거나 가입금액을 늘리는 것을 추천한다.

그런데 주변을 둘러보면 보장성보험을 이것저것 마구잡이로 가입한 사람이 많다. 왜냐하면 본인의 필요에 의해 가입하는 것이 아니라 보험영업을 시작한 가족이나 지인의 강요에 의해 가입하는 경우가 많기 때문이다. 시간이 흐를수록 가입한 보장성보험은 많아지고 현금흐름은 엉망이 되어간다. 잘못된 보험영업 관행에 오랫동안 시달린 50~60대분들을 보면 매달 백만 원이 넘는 보험료를 지출하는 분들도 적지 않다.

이렇게 마구잡이로 가입한 보장성보험을 정리하는 일은 사실 머리 아프고 귀찮다. 하지만 보험료는 매달 빠져나가고 있고 언젠가는 해야 할 일이다. 내보험 다보여 서비스가 등장했으니 지금까지 미뤄둔 사람이 있다면 꼭 실천에 옮겼으면 좋겠다. 보장성보험은 한 번만 제대로 정리하면 더 이상 신경 쓰지 않아도 된다. ②번의 구체적인 내용은 6. 종신보험 배서, 7. 실손의료보험 배서 내용을 참고하자.

① 기가입보험 확인
② 배서관련 내용 정리
③ 가까운 보험사 지점 확인
– 고객센터(대표번호)가 아님
④ 지점에 전화해서 배서 안내받기
– 찝찝하면 여러 지점에 확인
⑤ 마음에 드는 지점을 통해 배서
– 방문 or 전화/팩스(가능한 경우)

배서결과가 마음에 들지 않아 해약을 결심했다면 치료이력을 주의해야 된다. 계약 전 알릴의무사항에 해당하는 치료이력이 있으면 가입심사를 통해 신규가입 가능 여부를 먼저 확인하자. 신규가입이 불가능한 상황이면 기가입보험을 배서해서 유지하는 것이 낫다. [보험 > 보험 기초] 계약 전 알릴의무사항 내용을 참고하자.

꼬북.

6. 종신보험 배서

(1) 배서방법과 판단기준
종신보험은 기본계약이 (종신)사망보험금 보장이라 보험료가 매우 비싼 비효율적인 상품이다. 보통 해약을 추천하는데 2000년대 초반의 암 보장처럼 질병특약이 좋으면 배서해서 유지하는 것도 괜찮다. 예를 들면 다음과 같다.

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배서 후에도 기본계약 (종신)사망보험금 최소가입금액이 1,500만원이라 월 18,450원의 보험료가 낭비된다. 하지만 2000년대 초반 암 특약의 보험료 대비 보장의 효율성은 현재와 비교할 때 상당히 높은 편이다. 배서 후 유지하는 것이 낫다고 생각하면 아래 순서대로 하자. 배서에 대한 판단은 주관적일 수밖에 없으며 선택은 본인의 몫이다.

질병특약의 유리함 > 보험료 낭비

① 기본계약 최소가입금액과 보험료 확인
② 진단비 특약의 보장내용과 보험료 확인
③ 진단비를 새로 가입할 때 보장내용과 보험료 확인
④ ①, ②, ③번을 고려하여 결정

암 진단비 특약이 없으면 고민할 필요 없이 해약을 추천한다. 종신보험을 기본계약(종신사망보험금)만 설계해서 판매한 영업사원은 정말 나쁜 사람이다. CI보험도 마찬가지다.

주의할 점은 기본계약 가입금액을 줄이면 특약 가입금액도 함께 줄어드는 경우가 있다. 예를 들어 기본계약 가입금액을 절반으로 줄이면 암 특약 가입금액도 절반으로 줄어든다. 배서의 의미가 없고 답이 없는 경우라 할 수 있다.

7. 실손의료보험 배서

(1) 배서방법과 판단기준 A
단독 실손의료보험은 특약이 없다. 그래서 실손의료보험 배서는 다양한 특약에 함께 가입하는 특약형 실손의료보험을 대상으로 한다. 예를 들면 다음과 같다.

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특약형 실손의료보험의 주요 배서 대상은 기본계약, 의무가입특약, 적립보험료다.

① 기본계약 : 최소가입금액으로 감액
② 의무가입특약 :
– 삭제 or 최소가입금액으로 감액(삭제불가 시)
– 감액 시 보장기간도 최대한 짧게 줄이기
③ 적립보험료 : 최소로 줄이기
④ 기타 특약은 스스로 판단

① 기본계약은 최소가입금액으로 줄이자. 주의할 점은 기본계약의 보장기간은 100세로 유지해야 된다. 기본계약의 보장기간을 줄이면 갱신형 특약인 실손의료비 보장의 보장기간도 함께 줄어든다.

② 의무가입특약은 상해사망, 질병사망, 후유장해 같은 사망 관련 보장으로 되어 있다. 보험사와 상품마다 기준이 다르므로 일일이 확인해야 한다. 삭제할 수 있으면 삭제하고, 삭제할 수 없으면 보장기간과 가입금액을 줄이자. 참고로 의무가입특약은 다른 특약으로 대체할 수도 있다. 예를 들면 의무가입특약인 질병사망(80세만기, 1000만원) 특약을 삭제하고 상해사망(60세만기, 1억원) 특약을 추가하는 방식이다. 직업이 상해2급/3급이라 상해보장 보험료가 비싼 것이 아니면 의무가입특약은 상해사망으로 가입하는 것이 보험료 낭비를 줄일 수 있다.

③ 적립보험료는 보험사와 상품마다 최소 적립보험료 기준이 다르다. 5,000원, 10,000원 같은 최저보험료 기준과 0%, 10%, 20% 같은 최저환급률 기준이 있다. 적립보험료는 최저환급률 기준일 때 더 많은 편이다. 현대해상의 상품(태아/어린이보험 포함)이 대표적이다.

(2) 판단기준 B
특약형 실손의료보험은 배서를 해도 찝찝함이 남는다. 가입 시기에 따라 보장내용이 다르기 때문이다. 가입시기별
보장내용은 다음과 같다. 2008-04-01 ~ 2009-07-31 시기가 가장 좋다는 의견이 대부분이다.

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그런데 보험료 대비 보장의 효율성은 정답이 없다. 보장비율에 따라 보험료가 증가하는 것이 아니기 때문이다.

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80%와 90% 보장은 보장비율에 따라 보험료가 증가하는 편인데 100% 보장은 보험료가 2배 이상으로 증가한다. 금융당국과 보험사는 본인부담금이 없어서 과잉진료와 도덕적 해이를 유발한다고 말한다.

입원의료비 보장이 100%일 때 보장한도와 보장기간은 두 종류가 있다. 나는 100% 보장의 보험료가 비싸더라도 ① 1억원 한도에 의미를 부여하고 있다.

① 1억원 한도, 100세 만기
② 3,000만원 한도, 80세 만기

실손의료보험 배서 결과가 마음에 들지 않거나 100% 보장 보험료가 너무 비싸서 마음에 들지 않는다면 천천히 고민해보자. 배서에 대한 판단은 주관적일 수밖에 없으며 선택은 본인의 몫이다.

실손의료비 보장의 유리함 > 보험료 낭비

① 기본계약 최소가입금액과 보험료 확인
② 의무가입 특약 유무 확인
– 삭제할 수 없다면 의무가입특약임
③ 의무가입 특약 최소가입금액과 보험료 확인
④ 최소 적립보험료 확인
⑤ ①, ③, ④번을 고려하여 결정

특약형 실손의료보험 배서는 이처럼 매우 복잡하다. 처음부터 단독 실손의료보험으로 판매했다면 간단할 텐데 말이다. 100% 보장 실손의료보험은 될 수 있으면 배서해서 유지하는 것을 추천한다.

8. 기타보험 배서

(1) 생명보험사 CI보험
CI보험은 기본계약이 환상적으로 안 좋다. 그리고 기본계약에 중대한 ○○ 진단비가 포함되어 있기 때문에 주요 진단비 특약을 추가로 설계하지 않는다. 주요 진단비 특약이 있더라도 기본계약 보험료 낭비를 이길 수 없다. 그래서 CI보험은 해약하는 것이 낫다.

(2) 생명보험사 건강보험
기본계약 보장내용이 보통 뇌출혈과 급성심근경색증의 진단비, 수술비, 입원일당이다. 기본계약 보장내용이 애매한데 입원일당 때문에 보험료가 비싼 편이다. 그래서 2000년대 초반에 가입한 생명보험사 건강보험이 아니면 해약을 추천합니다.

(3) 손해보험사 태아/어린이/운전자보험
다 쓸데없다. 태아/어린이보험은 해약 후 단독실손의료보험을 가입하고, 운전자보험은 해약 후 자동차보험에 법률비용지원특약(≒운전자특약)으로 추가하면 된다.

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보험금 청구

보험금 청구

잘 모른다고 생각하시면 차례대로 다 읽으세요.

1. 실손의료보험

실손의료보험은 의료비 영수증을 근거로 보험금을 지급합니다.

1) 진료비 영수증 확인
① 금액
– 진료비는 급여와 비급여로 구분, 급여는 다시 본인부담금과 공단부담금으로 구분
– 급여 중 본인부담금과 비급여 진료비를 보험금으로 받을 수 있음
② 통원(외래) or 입원
– 통원과 입원은 보장내용이 다름
– 통원인 경우 의료기관 종류도 확인 : 의원, 병원, 종합병원 등

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2) 실손의료비 보장 내용
진료비 영수증을 통해 확인된 금액을 입원이나 통원에 따라, 그리고 가입 시기에 따른 다른 기준으로 보험금을 지급합니다. 통원인 경우 추가로 의원, 병원, 종합병원 등 의료기관의 종류에 따라 다른 본인부담금을 적용하니 주의하세요. 예를 들어 종합병원에서 통원 치료를 받으면 본인부담금이 2만 원이기 때문에 2만 원 이하의 진료비에 대해서는 보험금을 받을 수 없습니다.

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2. 다양한 청구 방법

보험금 청구 방법은 4가지가 있습니다. 편한 방법을 선택하시면 됩니다.

○ 담당 보험설계사에게 요청
○ 보험사 인터넷 홈페이지 활용
○ 보험사 전화 고객센터 활용
○ 보험사 모바일 앱 활용

이제 필요서류를 하나씩 알려드릴게요. 핵심은 진료비 금액과 진단명(질병코드)입니다. 진료비 금액은 보험금을 산출하기 위해서, 진단명(질병코드)은 보험금 지급 대상인지를 판단하기 위해서입니다.

1) 보험금 청구서
보험금 청구서는 전화 고객센터를 통해 접수할 때만 작성합니다. 인터넷 홈페이지나 모바일 앱을 활용하시면 아래 보험금 청구서에 있는 내용을 전산에 바로 입력하시게 됩니다. 참고로 청구경위는 구체적으로 작성하시는 것을 추천합니다. 그래야 보험사에서 전화가 안와요.

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2) 진료비 영수증
카드전표 말고 앞서 살펴봤던 진료비 영수증을 받아오셔야 해요.

3) 진단명(질병코드) 확인 서류
통원이나 입원에 따라, 그리고 진료비 금액에 따라 보험사가 요구하는 서류가 조금씩 다릅니다. 물론 금융감독원에서 안내한 규정이 있지만 사람에 의해 처리되기 때문에 꼭 그렇지만은 않습니다. 지금까지 제 경험을 토대로 정리하면 다음과 같습니다. 참고로 동일한 원인으로 여러 차례 치료를 받았을 때는 총 진료비를 합산한 금액을 기준으로 생각하셔야 됩니다.

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3. 거북이 생각

보험사는 보험금을 지급하지 않거나, 일부만 지급하려고 노력합니다. 그래서 보험금 지급 심사는 컴퓨터가 아닌 사람이 합니다. 담당자들이 선택과 집중을 할 것이라는 것을 쉽게 유추할 수 있어요. 거북이라면 어떤 식으로 일을 할 것인지 생각해봤습니다.

1) 진료비 금액의 크기
일반적으로 진료비 금액이 작을수록 보험금이 빨리 나오고, 진료비 금액이 클수록 보험금이 늦게 나옵니다. 진료비 금액이 클수록 더 까다롭게 심사하는 것 같은데요. 똑같은 시간을 투자하더라도 보험금을 더 적게 지급하는 방향으로 일하는 거죠. 특정 진료과목의 경우 진료비 금액이 100만원을 초과하면 거의 무조건 조사를 결정하는 것 같습니다.

2) 진료과목
특정 진료과목에 대해서는 일단 의심을 하는 것 같습니다. 보장하지 않는 사항과 관련이 있는데요. 치과, 성형외과, 피부과, 비뇨기과, 산부인과, 항문외과 같은 진료과목에 대해 까다롭게 보는 것 같습니다.

3) 진료내용
저는 실손의료비 보장의 보험금 지급 대상을 “의사의 의학적 소견에 따른 치료나 검사”로 정의합니다. 검사료도 보험금을 받을 수 있어요. 하지만 보험사는 진료비 영수증의 검사료, 영상진단료, 그리고 선택항목에 금액이 있으면 대부분 의사소견서나 진료차트를 요구합니다. 의사 분들께서 쓸데없이 검사를 한다고 생각하는 건지 이해할 수 없어요.

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정리하면 보험금 청구시 보험사에서 안내하는 필요서류가 있으나 담당자의 판단에 따라 추가로 서류를 요청하는 경우가 많습니다. 추가로 요청하는 서류는 대부분 의사소견서나 진료차트입니다. 그래서 특정 진료과목에서 진료를 받거나, 검사를 받게 되면 최소한 의사소견서는 미리 발급받는 것을 추천합니다. 진료차트는 불리한 내용이 있을 수 있으므로 가능하면 제출하지 않는 것이 좋아요.

4. 주의사항 : 조사

실손의료비 보장은 손해율이 높기 때문에 보험사에서 보험금 지급 심사를 까다롭게 하는 편입니다. 하지만 보험약관에 의해 보험사는 보험금을 3영업일 이내에 지급하게 되어 있습니다.

○ 보통약관 > 보험금의 지급 > 보험금의 지급절차 중
– 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험금을 지급

보험금을 바로 받지 못하는 경우는 크게 두 가지입니다.

○ 필요서류 미비 또는 추가 서류제출 요구
– 전화로 안내
○ 조사 결정
– 지급해야 할 보험금이 크거나 알릴의부 위반이 가능성이 있는 경우
– 전화로 안내

조사란 나쁘게 표현하면 보험금을 지급하지 않기 위해서 사고 현장조사, 병원 방문조사 등을 통해 유리한 증거자료를 수집하는 활동을 말합니다. 그리고 이러한 업무를 하는 사람이 바로 손해사정사입니다. 대부분의 보험사들은 외부 손해사정법인에 조사업무를 위탁하고 있습니다.

정확한 날짜는 기억이 안 나는데 한 보험사가 악명 높은 손해사정법인과 계약을 했고요. 그 보험사의 소송건수가 한 해 전보다 9배나 늘었다는 기사를 봤습니다. 이를 보면 어떤 손해사정법인과 계약하느냐가 큰 영향을 주는 것 같아요. 세부적으로는 인센티브 같은 계약조건도 영향을 미친다고 추정하고 있습니다. 보험사의 기본적인 운용기조는 꾸준히 유지되는 것 같아요.

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관련기사 : 보험금 깎고 해약시키면 성과급 120만원. MBN

보험사에서 조사를 결정하면 보험 가입자 입장에서는 번거롭고, 사실 불쾌합니다. 하지만 안타깝게도 보험약관에 따르면 조사요청에 응하셔야 보험금을 받으실 수 있습니다.

○ 보통약관 > 보험금의 지급 > 보험금의 지급절차 중
– 보험금 지급사유조사와 관련하여 ~ 회사의 서면에 의한 조사요청에 동의하여야 합니다.

다만, 주의할 점이 있는데요. 손해사정사가 의욕이 넘쳐서 많은 서류에 서명을 요구하는데요. 서명할 필요가 없는 서류가 있습니다. 보험금 지급과 직접 관련이 있는 치료를 받은 병원의 진료정보만 제공하시면 됩니다. 조사를 나오더라도 걱정하시지 마세요. 가입하실 때 알릴의무에 해당하는 치료이력을 모두 고지하셨으면 전혀 문제없습니다.

○ 서명
– 조사동의서
– 개인정보 수집활용동의서
– 진료기록 열람 또는 사본 발급에 대한 위임장 : 병원명이 기재되어 있는지 확인
○ 서명할 필요 없음
– 국민건강보험의 진료기록 관련
– 국세청의 연말정산 의료비 공제 자료 관련
– 의료자문 동의서 : 보험사 지정 자문의사에게 의학적 내용 자문

5. 주의사항 : 소송

보험사에서 지급해야할 보험금이 크면 보험금을 삭감하는 합의안을 제시하는 경우가 있습니다. 실손의료비 보장보다 수백~수천만원의 진단비 보장이 이런 경우가 많은 것 같아요. 보험사는 가입자가 합의안을 거부할 때 심리적으로 압박하기 위해서 소송을 활용한다고 생각합니다. 실제로 소송으로 가는 경우는 거의 없는 것 같아요.

○ 보험금 청구건 대비 소송제기비율 : 0.013% (2014년)
– 보험사 전부승소 : 72.6%
– 보험사 전부패소 : 15.1%

사실 소송으로 가면 개인이 보험사를 상대로 이기는 것은 쉽지 않습니다. 다행히도 금융감독원에서 보험사의 부당한 소송남용을 막기 위해 대책을 내놓고 있는데요. 다른 건 모르겠고 2015년 12월로 예정된 보험금 청구/지급 관련 소송공시의 세부공시지표 확대는 효과가 있을 것이라고 생각합니다. 청구 및 지급금액, 지급기간(지급일 초과), 부지급 사유 등 지급관련 세부 정보를 공시한다고 하네요.

○ 보험금 청구/지급 관련 소송공시 [바로가기]
– 손해보험협회 공시실 > 기타공시 > 보험금 청구/지급 관련 소송공시

6. 기타 참고사항

1) 보험금 청구 소멸시효
사고발생일로부터 3년 이내에 접수하시면 됩니다(상법 제662조). 하지만 미루지 말고 바로 하시는 것을 추천합니다.

2) 보장하지 않는 사항
일단 생략.

3) 국민건강보험 미적용대상의 경우 40% 보장의 의미
건강보험법 및 의료급여법 적용을 받지 못하는 경우에는 진료비의 40%를 지급한다는 내용이 있는데요. 이는 외국인처럼 국민건강보험 미가입자나 보험료 체납으로 인한 일시 자격정지자에 대한 조항입니다. 그런데 보험사가 비급여만 발생하여 병원이 건보공단에 청구하지 않은 경우까지 확대 적용하여 40%만 지급하는 경우가 있는데요. 이때는 민원을 제기하셔서 보험금을 다 받으세요.

4) 입원의료비
① 입원치료 후 퇴원할 때 처방받은 약제비는 입원의료비에 포함됩니다.
② 같은 원인으로 입원치료 시 최초 입원일로부터 365일까지 보장받고, 365일을 초과하면 90일의 보상제외기간이 지나야 다시 365일까지 보장을 받습니다.

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그런데 위 내용에는 문제가 있습니다. 예를 들어 2014-03-01에 입원하여 치료를 받고 퇴원한 후, 같은 원인으로 2015-03-01에 입원하면 어이없게도 90일 동안은 보장을 받을 수 없습니다. 그래서 “퇴원 후 180일이 경과하여 같은 원인으로 재입원하면 최초 입원한 것과 동일한 기준을 적용한다.”는 내용이 2014년 4월에 추가되었습니다. 그래서 2014년 3월까지 가입하신 분들은 이로 인해 불상사가 생기지 않도록 주의하실 필요가 있습니다.

5) 통원의료비
① 매년 계약해당일로부터 1년간 180회 한도로 보장을 받습니다.
② 하루에 같은 원인으로 2회 이상 통원치료를 받으면 진료비를 합산하여 1회 통원으로 처리합니다. 그래서 본인부담금도 1회 적용하며 더 큰 금액(종합병원, 병원, 의원 순)을 적용합니다.

6) 통원 vs 입원
통원은 1일 25만원 한도(본인부담금 1/1.5/2만원), 입원은 5,000만원 한도(90~100%)입니다. 그래서 진료비가 25만원을 크게 초과하는 경우 병원에 요청하여 입원치료를 받는 경우가 많다고 알고 있습니다. 사실 이렇게 게시판에 작성할만한 내용은 아닌데요. 이제는 다들 그렇게 하시더라구요.

7. 법 개정 예정사항

○ 실손의료보험금 간편청구시스템 (2015년 3분기~)
– 의료기관과 보험회사가 연동하여 간편하게 보험금을 청구할 수 있는 시스템 구축
○ 진단서 기재사항에 입/퇴원 일자 추가 (2015년 4분기)
– 입퇴원확인서를 따로 발급받아야 하는 불편 감소
○ 보험금 지급내역 조회서비스 (2016년 4분기)
– 가입자가 보험금 지급내역의 적정성을 확인할 수 있도록 추진