실손의료보험

실손의료보험

이 글을 처음 보면 차례대로 다 읽자.

1. 개요

실손의료보험은 정부가 운영하는 국민건강보험의 보장률이 100%가 아닐 때 환자가 부담하는 의료비를 보장하는 상품이다. 국민건강보험의 보장률은 다음과 같다.

예를 들어 의료비가 10만원이 나왔다고 가정하자. 의료비 영수증을 보면 급여-(국민건강보험)공단부담금, 급여-(환자)본인부담금, 비급여로 나눠서 나온다. 실손의료보험은 환자가 부담하는 37,400원에 대해 보험금을 지급한다.

실손의료보험은 이렇게 해(의료비)를 보험금으로 지급한다고 해서 붙여진 이름이다. 실손보장과 정액보장을 비교해보면 그 차이를 쉽게 알 수 있다.

○ 실손보장 : 암 치료로 입원하면 의료비의 90% 지급(5,000만원 한도)
– 보장비율과 한도가 쟁점
○ 정액보장 : 암 진단 시 1,000만원 지급
– 보장금액이 쟁점

실손의료보험은 개인 실손의료보험과 단체 실손의료보험이 있다.

○ 개인 실손의료보험 : 본인이 직접 가입
○ 단체 실손의료보험 : 회사에서 단체로 가입
– 회사에 다니는 동안 보장

개인 실손의료보험은 종류가 많다.

개인 실손의료보험
② 노후 실손의료보험 : 가입연령 확대
③ 유병력자 실손의료보험 : 치료이력 관련 가입심사 완화
④ 해외여행 실손의료보험 : 해외치료건 보장

이 글은 가장 일반적인 상품인 ① 개인 실손의료보험을 설명한다.

2. 기본정보

(1) 상품구조
기본계약이 실손의료비 보장이다. 가입 여부를 선택할 수 있는 특약이 있는데 모두 가입하는 방향을 추천한다. 2017-03-31까지는 현재 특약으로 나뉜 부분도 기본계약에 포함되어 있었다.

(2) 보험금
실손의료보험은 질병입원, 질병통원, 상해입원, 상해통원, 4가지 경우로 나눠서 보험금을 지급한다. 질병과 상해는 형식적인 구분이고 입원과 통원은 보험금 지급 방식이 다르다. 4. 보험금 항목에서 자세히 살펴보자.

○ 입원 : 5,000만원 한도
○ 통원 : 외래 25만원, 약제비 5만원 한도

(3) 보장범위
실손의료보험은 모든 보험사 상품의 보장범위가 같다(보험료만 다르다). 거의 모든 질병/상해 치료에 대해 보험금을 지급하므로 보장하지 않는 사항만 기억하면 된다. 5. 보장범위 항목에서 자세히 살펴보자.

(4) 보장내용 변경주기
2013-04-01 이후 가입하는 실손의료보험은 15년마다 재가입하는 형태로 바뀌었다. (2) 보험금(3) 보장범위는 15년마다 재가입할 때 그 시점의 보장내용으로 바뀐다. 보장내용이 바뀐다고 제대로 알아보지도 않고 허겁지겁 가입할 필요가 없다.

(5) 보장기간
최장 100세까지 보장받을 수 있다. 2013-04-01 이후 가입하는 실손의료보험은 15년만기로 나오는데 15년마다 재가입하여 100세까지 유지하는 방식이다. 보험사는 보험금 수령, 질병 등 어떤 이유로도 재가입을 거절할 수 없다.

♣ 실손의료보험 표준약관 제22조(재가입)
이 계약의 자동갱신종료 후 계약자가 재가입을 원하는 경우 계약자는 재가입 시점에서 회사가 판매하는 실손의료보험 상품으로 가입을 할 수 있으며, 회사는 이를 거절할 수 없습니다.

(6) 보험료
실손의료보험은 보험료가 1년 단위로 책정되는 갱신형 상품이다. 연령증가에 따라 위험률이 상승하므로 보험료도 함께 오른다. 상해보장은 보험료가 내려가기도 한다.

(7) 판매경로 : 온라인(모바일)
보험상품 가입경로는 대면, 전화, 온라인(모바일) 가입이 있다. 보험료에 가장 큰 영향을 주는 수수료(사업비)는 대면 > 전화 > 온라인(모바일) 순으로 많다. 보험료가 저렴한 온라인(모바일) 전용 실손의료보험을 추천한다.

3. 필요성

내가 생각하는 보장성보험의 의미는 보험료를 지출하는 대신 위험 대부분을 제거하는 것이다. 그래프로 표현하면 다음과 같다. 빨간색 선은 보험료 지출, 연두색 선은 보험사고로 받은 보험금, 파란색 선은 보장성보험에 가입하지 않고 보험료를 저축/투자해서 모았을 때 자산증가를 말한다.

위 그래프는 A, B, 두 건의 보험금으로 혜택을 많이 본 경우다. A, B가 없으면 그저 그렇다고 생각할 수도 있다. 하지만 적정 수준의 보험료 지출은 부담이 되지 않지만, A, B처럼 고액의 의료비는 부담이 된다. 보장성보험은 이처럼 일시적으로 감당할 수 없는 의료비 지출을 대비하기 위해 필요하다. 그리고 이러한 목적에 가장 잘 맞는 것이 바로 실손의료보험이다.

실손의료보험은 국민건강보험의 보장률이 100%가 아니기 때문에 환자가 부담하는 의료비를 보험금으로 지급한다. 국민건강보험과 실손의료보험으로 의료비 부담을 크게 줄일 수 있다.

4. 보험금Ⅰ

(1) 기본내용
실손의료보험은 질병입원, 질병통원, 상해입원, 상해통원, 4가지 경우로 나눠서 보장한다. 질병과 상해는 형식적인 구분이고 입원과 통원은 보험금 지급 방식이 다르다.

예를 들어 입원의료비로 120만원(급여 20만원, 비급여 100만원)을 내면 본인부담금(급여 2만원, 비급여 20만원)을 제외한 98만원(급여 18만원, 비급여 80만원)을 보험금으로 받는다.

○ 본인부담금 계산
– 급여 : 20만원 × 10% = 2만원
– 비급여 : 100만원 × 20% = 20만원

(2) 2017-04-01 이후 변화
실손의료보험은 2017-04-01부터 기본형(기본계약)에 특약을 선택해서 가입하는 형태로 바뀌었다. 3개의 특약은 다음과 같고 모두 가입하는 방향을 추천한다.

5. 보험금Ⅱ : 세부내용

(1) 입원의료비
입원의료비는 입원실료, 입원제비용, 입원수술비를 말한다.

○ 입원실료 : 기준병실 사용료, 환자관리료, 식대 등
○ 입원제비용 : 진찰료, 검사료, 투약/처방료, 주사료 등
○ 입원수술비 : 수술료, 마취료, 수술재료비 등

주의사항은 상급병실료 차액이다. 상급병실료 차액은 사용한 상급병실과 기준병실의 사용료 차액을 뜻하고 그 차액의 50%만 보험금으로 받을 수 있다. 예를 들어 2인실 사용료로 50만원을 부담하면 50%인 25만원만 보험금으로 받는다. 기준병실은 대부분 무료(국민건강보험 전액 부담)다.

○ 기준병실 : 4~6인실, 병원마다 다름
○ 특실/1인실 사용 시 2인실 사용료로 계산
○ 1일 평균 10만원 한도

퇴원할 때 의사로부터 치료 목적으로 처방받은 약제비는 통원의료비가 아니라 입원의료비에 해당한다.

입원의료비의 본인부담금은 연 200만원 한도가 있다. 매년 계약해당일로부터 1년 동안 낸 본인부담금(상급병실료 제외)이 200만원을 초과하면 초과분을 돌려받는다.

(2) 통원의료비
통원의료비는 외래의료비와 약제의료비로 구분하고 보통 외래의료비 25만원 한도, 약제의료비 5만원 한도로 가입한다. 외래의료비는 외래제비용과 외래수술비, 약제의료비는 처방조제비를 말한다.

○ 외래제비용 : 진찰료, 검사료, 투약/처방료, 주사료 등
○ 외래수술비 : 수술료, 마취료, 수술재료비 등
○ 처방조제비 : 의사의 처방전에 따라 조제되는 약국의 처방조제비 및 약사의 직접 조제비

주의사항은 하루에 같은 질병/상해를 이유로 2회 이상 통원치료를 받으면 1회로 간주하고 본인부담금은 가장 높은 금액을 적용한다. 예를 들어 개인의원(1만원)과 상급종합병원(2만원)을 각각 1회씩 방문했으면 본인부담금은 2만원을 적용한다.

(3) 국민건강보험 미적용대상
국민건강보험 미적용대상은 자동차보험이나 산재보험에서 보장을 받은 경우, 국민건강보험에 가입하지 않거나(외국인) 보험료 체납으로 자격이 일시 정지된 경우를 말한다. 이때도 본인 부담 의료비의 자동차보험-40%, 산재보험-50%를 보험금으로 받을 수 있다.

주의사항은 보험사가 이 조항을 이유로 치료 방법상 비급여만 발생해서 병원이 건강보험공단에 청구하지 않은 경우에도 보험금을 40~50%만 지급하는 사례가 있다. 민원을 제기해서 다 받자.

(4) 직원복리후생제도
병원/약국 직원은 직원복리후생제도로 입원의료비를 할인받으면 할인 전 의료비를 기준으로 보험금을 받을 수 있다. 할인 전 의료비는 의료비영수증에 표시된 액수를 말한다.

(5) 주의사항Ⅰ : 입원의료비
하나의 질병/상해에 대해 입원의료비로 보장한도 5,000만원까지 보험금을 받으면 보장한도 종료일(5,000만원이 된 날)부터 90일 동안은 보장을 못 받는다. 이를 보장제외기간이라 한다. 보장제외기간 90일이 지나면 다시 5,000만원 한도로 보장받을 수 있다.

그런데 입원일로부터 보장한도 5,000만원까지 보험금을 받은 보장한도 종료일까지 기간이 275일이 안 되면 보장제외기간이 달라진다. 입원일로부터 365일이 지나야 다시 5,000만원 한도로 보장받을 수 있다.

(6) 주의사항Ⅱ : 통원의료비
매년 계약일로부터 1년 동안 질병과 상해 각각 180회 한도로 보장받을 수 있다.

6. 보장범위

(1) 포괄주의 – 보장하지 않는 사항
실손의료보험은 ①, ②, ③을 제외한 나머지는 모두 보장한다는 포괄주의 방식이다. 약관의 ‘보장하지 않는 사항’만 아니면 보장받을 수 있으므로 보장범위가 넓다고 말한다.

실손의료보험을 제외한 다른 보장성보험은 A, B, C만 보장한다는 열거주의 방식, 즉 약관의 진단명/질병코드와 완전히 같아야 보장하므로 한계가 있다.

현재 판매하는 실손의료보험에서 ‘보장하지 않는 사항’을 살펴보자. “뭐가 이렇게 많아?”라고 생각할 수 있는데 제7차 한국표준질병사인분류를 보면 질병명이 5만 개가 넘는다.

(2) 보장제외Ⅰ : 질병군
보장하지 않는 질병군은 다음과 같다.
insurance0031_401_3

(3) 보장제외Ⅱ : 치료내용
‘의사의 의학적 판단에 의한 치료나 검사’ 관련 의료비를 보장한다고 이해하자.

○ 한방치료 비급여 의료비
양방의사의 의료행위(예.MRI/CT검사)는 보장
○ 건강검진
검사결과 이상 소견에 따라 발생한 추가 의료비는 보장
○ 예방접종, 인공유산에 든 비용
○ 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정 포함), 성장촉진, 의약외품과 관련된 비용
호르몬 투여 : 진성 성조숙증 치료를 위한 호르몬 투여는 보장
○ 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료 구입/대체비용
– 인공장기 등 신체에 이식되어 기능을 대신하는 경우는 보장
○ 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비
○ 진료와 무관한 비용 : TV시청료, 전화료, 증명료 등

○ 자동차보험이나 산재보험에서 보험금을 받은 의료비
본인부담 의료비는 기본 보장내용을 따름
. 예) 입원치료 시 급여-90%, 비급여-80% 보장
○ 외국에 있는 의료기관에 낸 의료비
○ 국민건강보험법상 급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제)
○ 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의해 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(의료급여법상 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)

(4) 보장제외Ⅲ : 치과치료
○ 치과치료 비급여 의료비
– 상해 : 안면부 골절로 발생한 비급여 의료비는 보장
. 치아관련 치료는 제외
– 질병 : K09-K14 관련 비급여 의료비는 보장
. K09-K14 : 턱, 침샘, 구내염, 입술, 혀 등

(5) 보장제외Ⅳ : 외모개선 목적의 비급여 의료비
‘의사의 의학적 판단에 의한 치료나 검사’ 관련 의료비를 보장한다고 이해하자.

○ 쌍커풀수술(이중검수술)
안검하수, 안검내반 등 시력개선 목적이면 보장
○ 코성형수술(융비술), 지방흡입술, 주름살제거술 등
○ 유방확대-축소술
유방암 환자의 유방재건술은 보장
○ 시각계 수술 : 사시교정, 안와격리증의 교정 등
– 시력개선 목적이면 보장
○ 시력교정술(급여 대상 수술방법/치료재료 미사용)
○ 외모개선 목적(급여 대상 수술방법/치료재료 미사용)의 다리정맥류 수술
○ 기타 외모개선 목적의 비급여 대상 치료

(6) 보장제외Ⅴ : 질병 입원/통원의료비만 해당
○ 단순한 피로 또는 권태
○ 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반, 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환
모반 : 피보험자가 가입당시 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보장
○ 발기부전(impotence)/불감증, 단순 코골음, 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis)
단순 코골음 : 수면무호흡증(G47.3)은 보장
○ 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환
○ 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비
– 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 보장

7. 거북이 생각

실손의료보험은 논란이 많은 상품이다. 나는 실손의료보험에 대한 논란이 보험사가 의도적으로 제기한 측면도 있다고 생각한다. 보험사 입장에서는 보장성보험이 저축성보험보다 수익성이 더 높으므로 금융소비자가 이미 가입한 보장성보험을 해약하고 새로 가입하도록 유도하면 쉽게 실적을 높일 수 있다. 그래서 항상 새로운 이슈를 만들고 새로운 상품으로 갈아타게 한다. 최근에는 연금전환형 종신보험이라는 영업(판매)전략이 유행하는데 이게 또 통한다는 것이 참 재밌다.

① 종신보험
② CI보험
③ 암보험 + 실손의료보험
④ 연금전환형 종신보험 (현재)

이미 가입한 실손의료보험은 가능하면 해약하지 않는 것이 좋다.

① 과거 판매된 보장성보험의 보장내용이 더 좋음
– 기본계약 최소가입금액, 의무가입특약, 적립보험료 등 상품구조가 비효율적일 수는 있음
② 계약 전 알릴의무사항에 해당하는 치료이력 때문에 가입제한 가능성

상품구조가 비효율적이라면 배서(계약내용 변경)를 하자. 배서를 해도 보장의 효율성을 높이는데 한계가 있고 치료이력이 문제가 되지 않는 경우에만 해약 후 신규가입을 추천한다. 과거 판매했던 상품의 보장내용은 [보험 > 실손의료보험] 가입시기별 보장내용, 배서 방법은 [보험 > 이론] 기가입보험 확인과 배서(변경) 글을 참고하자.

국민건강보험의 보장성이 점점 좋아지고 있다. 민간보험사의 실손의료보험이 필요 없어지는 날이 왔으면 좋겠다. “민간보험사가 있는데 그렇게 되겠느냐?” 라는 의견도 있는데 더 많은 사람이 원하는 방향으로 바뀔 것으로 생각한다.

꼬북.

8. 가입방법

실손의료보험은 모든 보험사의 보장내용이 같으므로 보험료만 비교하면 된다.

(1) 보험료 비교 : 보험슈퍼마켓(보험다모아)
보험은 항상 정부에서 운영하는 보험슈퍼마켓에서 비교해보고 가입하자. 성별, 생년월일과 선택사항을 확인하고 [보험상품 비교하기] 버튼을 누르면 된다.

◆ 보험슈퍼마켓(보험다모아) [Web]
– 단독 실손의료보험
– 회사선택 : 전체
– 자기부담금 : 표준형 X or 선택형 II O
– 가입담보 : 전체(기본형+특약)

보험료 비교화면은 다음과 같다.

(2) 판매채널 선택 : 온라인(모바일)
수수료(사업비)가 적어서 보험료가 저렴한 온라인(모바일) 상품을 추천한다. 보험료 비교화면의 [온라인 가입] or [모바일 가입] 링크로 보험사 홈페이지로 이동할 수 있다.

보험사 홈페이지로 이동하면 가입조건을 보험슈퍼마켓에서 보험료를 비교할 때 선택한대로 하면 된다.

주의사항은 계약 전 알릴의무사항에 해당하는 치료이력이 있어서 가입(인수)심사가 필요하면 비대면 가입을 할 수 없는 보험사도 있다. 시스템이 개선되고 있으니 기다려보자. 치료이력 관련 인수심사만 전화로 진행하기도 한다.

○ 비대면 가입 시 준비물 : 공인인증서

(3) 선택사항Ⅰ : 표준형 or 선택형Ⅱ
입원의료비(급여)의 본인부담비율이 표준형은 20%, 선택형Ⅱ는 10%다. 보험료 차이가 거의 없으므로 본인부담비율이 낮은 선택형Ⅱ를 선택하자.

(4) 선택사항Ⅱ : 통원의료비 비율
통원의료비 보장한도는 보험사마다 조금씩 다르다. 외래진료비 25, 약제비 5 조건으로 가입하는 것을 추천한다.

○ 통원의료비 : 외래진료비/약제비
– 손해보험사, DB생명 : 25/5
– DB생명을 제외한 생명보험사 : 20/10

보험슈퍼마켓에서 조회되는 보험료는 비교를 위해 외래진료비 20/약제비 10 기준이다. 그래서 가입할 때 외래진료비 25/약제비 5를 선택하면 보험료가 조금 달라진다.

(5) 치료이력 확인
보장성보험에 가입할 때 치료이력 관련 계약 전 알릴의무사항을 정확히 지키는 것은 매우 중요하다. 실손의료보험 손해율이 높아지면서 보험금 지급심사가 까다로워지고 있다. 보험사에 꼬투리 잡힐 일을 만들면 안 된다. 자세한 내용은 [보험 > 이론] 계약 전 알릴의무사항 글을 참고하자.

(6) 다른 상품을 추천하는 영업사원
[전화가입]이나 [설계사상담]을 선택하면 영업사원과 연결된다. 이때 단독실손의료보험이 아니라 다른 상품을 추천하는 영업사원이 있다. 여러 차례 말해도 소용없으면 그냥 X 밟았다고 생각하고 다른 보험사나 다른 영업사원을 통해 가입하자.

○ 전화가입 : 질문/대답을 전화 녹취
○ 설계사상담 : 청약서 서류에 자필서명

9. 질문 & 답변

(1) 갱신형은 안 좋다고 하던데 비갱신형은 없나요?
실손의료보험은 전 보험사에서 갱신형으로 판매한다. 실손의료비 보장방식은 보험료를 비갱신형으로 산출할 수 없기 때문이다. 예를 들면 현재 10만원 내외의 내시경 검사 비용이 20년 후에는 얼마가 될지 아무도 모른다.

(2) 1년 갱신형인데 보험료는 얼마나 오르나요?
정확히 알 수 없다. 가입설계서에 예시가 나오는데 말 그대로 예시일 뿐이다. 하지만 언론에서 말하는 것처럼 납부 불가능한 수준으로 인상되지는 않을 것이다. 보험료를 내기 힘든 수준으로 인상된다는 말은 실손의료비 보장방식을 고려할 때 국민건강보험이 제 기능을 못하여 전체 의료비 지출을 감당할 수 없는 사회가 된다는 뜻이다. 현재 보험나이 65세 기준 실손의료보험 평균보험료는 남성 37,087원, 여성 39,185원으로 납부 가능한 수준이다.

(3) 3년 갱신형보다 1년 갱신형이 보험료가 더 많이 오르나요?
3년 동안 3년 갱신형은 1회, 1년 갱신형은 3회 보험료가 오른다. 하지만 1년 갱신형이 보험료가 더 많이 오른다고 볼 수 없다. 보험사는 바보가 아니고 금융감독원 감독 아래 있으므로 장기적으로 내는 총 보험료는 비슷할 것이다. 반대로 3년 갱신형의 보험료가 더 많이 오른다면 2013-03-31까지 판매된 3년 갱신형 실손의료보험의 보장내용이 더 좋기 때문이다.

(4) 보험금을 많이 받으면 보험료가 더 많이 오르나요?
보험료는 전체 가입자를 기준으로 책정된다. 성별, 보험나이, 상해급수(직업)가 같으면 보험료도 같다.

11. 참고사항Ⅰ : 무진단 vs 진단

단독실손의료보험은 보험사가 기피하는 상품이라 가입(인수)심사가 까다로운 편이다. 특정 연령대는 대부분 무진단가입이 아니라 진단가입이다. 보험사마다 기준이 다르니 보험료가 조금 더 비싸더라도 진단가입은 피하고 무진단가입이 가능한 보험사를 선택하는 것을 추천한다.

○ 무진단가입 : 계약 전 알릴의무사항 작성으로 가입심사 종료
○ 진단가입 : 가입심사 중 소정의 건강검진도 받아야 함
– 진단가입이 가입자에게 불리함

12. 참고사항Ⅱ : 61세 이상 or 태아

(1) 고연령자
단독실손의료보험은 형식상 보험나이 70세까지 가입할 수 있다. 그런데 고연령자에 대해서는 대부분의 보험사가 가입을 받지 않거나 진단가입만 받고 있다. 보험나이 61세부터 제한이 많아지니 참고하자. 보험나이 61세 이상에 대해 무진단 가입이 가능한 보험사가 있으면 제보 바란다.

○ 무진단 가입 가능 보험사
– 70세 이하 : 교보생명
– 65세 이하 : 미래에셋생명, 농협생명

(2) 태아
태아도 가입할 수 있는 보험사가 있다. DB생명 상품을 추천한다.

○ 통원 외래25/처방5 : DB생명
○ 통원 외래20/처방10 : 교보생명, 미래에셋생명, KDB생명

13. 참고사항Ⅲ : 보험료 할인제도

(1) 무사고 할인 : 10%
무사고 할인은 가입자가 ‘무사고 판정기간’동안 보험금을 받은 일이 없으면 다음 보험료변경주기 기간 보험료를 할인해주는 제도다. 가입 시기에 따라 적용기준이 다르다.

① ~ 2013-03-31 : 10% 할인
– 질병입원/통원-상해입원/통원 의료비 특약 O
– (일반)상해 의료비 특약 X
② 2013-04-01 ~ 2017-03-31 : 해당사항 없음
③ 2017-04-01 ~ 현재 : 10% 할인

①은 가입일과 상관없이 2011-04-01 이후 갱신일부터 적용된다. 무사고 판정기간은 보험료변경주기와 조금 다르다. 보험료변경주기 3년을 기준으로 예를 들면 다음과 같다.

– 보험료변경주기 : 2014-11-11 ~ 2017-11-10
– 무사고판정기간 : 2014-09-01 ~ 2017-08-31
. 시작일 2개월 전 1일부터 종료일 3개월 전 말일
– 보험료할인기간 : 2017-11-11 ~ 2020-11-10
. 다음 보험료변경주기(3/5년)

③은 가입일로부터 2년이 지나야 하고 무사고 판정기간은 보험료변경주기와 조금 다르다. 급여 중 본인부담금, 비급여 중 4대 중증질환(암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀난치성질환) 의료비 지출에 대해 받은 보험금은 예외라는 것이 장점이다.

– 보험료변경주기 : 2019-06-06 ~ 2020-06-05
– 무사고판정기간 : 2018-04-01 ~ 2020-03-31
. 종료일 3개월 전 말일 기준 직전 2년
– 보험료할인기간 : 2020-06-06 ~ 2021-06-05
. 다음 보험료변경주기(1년)

(2) 안정화 할인
안정화 할인은 가입일로부터 최초 보험료변경주기(현재 1년) 동안 보험료를 할인해주는 것을 말한다. 안정화 할인 적용 여부는 보험사마다 다르고 할인율은 4~5% 정도다.

(3) 의료급여 수급권자 할인 : 5%
의료급여 수급권자는 5%의 보험료 할인을 받을 수 있다. 의료급여증 사본이나 의료급여증명서(주민센터 발급)를 제출하면 된다.

 

14. 참고사항Ⅳ : 단체 실손의료보험

1. 개정 예정사항 – (5) 단체 → 개인 실손의료보험 전환 가능 : 2017년 하반기에서 간단히 언급했던 내용이다.

(1) 제도의 맹점
직장의 단체보험에서 실손의료비 보장을 받기도 한다. 단체보험과 개인보험에서 실손의료비 보장을 받을 때 차이점은 다음과 같다.

○ 단체 실손의료보험 : 재직 중에만 보장
○ 개인 실손의료보험 : 100세까지 보장

회사 재직 중에는 단체보험을 통해 실손의료비 보장을 받고 퇴직 후 개인보험에 가입하는 것이 가장 이상적인데 문제가 있다. 단체보험은 1년 단위로 사업자(보험사)를 선정해서 계약하므로 보장내용이 조금씩 바뀌는데 가끔 실손의료비 보장내용이 안 좋을 때가 있다. 입원의료비 보장한도가 1,000만원으로 작거나 질병입원, 질병통원, 상해입원, 상해통원 중 일부만 있는 경우가 대표적이다.

더 큰 문제는 퇴직 후 치료이력 때문에 개인 실손의료보험에 가입할 수 없는 경우가 생긴다. 그래서 이러한 부분이 걱정된다면 (3) 현재 대응 방향대로 개인 실손의료보험에 따로 가입하는 방향을 추천했었다. 금융당국의 제도 개선 발표가 있기 전에는 말이다.

(2) 제도 개선 방향 : 2017년 하반기 예정
금융당국이 이 문제를 인지하고 제도개선을 추진하고 있다. 2017년 하반기부터 직장을 그만둘 때 직장 단체보험의 실손의료보험을 개인 실손의료보험으로 전환할 수 있게 된다. 두 가지 방안이 논의 중인데 ②번이 가입자에게 유리하다.

① 개인 실손의료보험으로 전환
– 보험금 청구 이력에 따라 제한될 가능성이 있음
② 단체 실손의료보험과 개인 실손의료보험의 중복가입을 허용하되 이 기간에는 개인 실손의료보험의 보험료 납부 및 보장 중지

이 문제로 고민하고 있다면 일단 최종 발표까지 기다려보는 것을 추천한다.

(3) 현재 대응 방향
단체 실손의료보험과 개인 실손의료보험을 중복으로 가입할 수 없는데 중복가입확인서를 제출하면 일시적으로 중복가입이 가능하다. 아래 순서대로 진행하면 된다.

① 단체 실손의료보험 보유
② 중복가입절차를 거쳐 개인 실손의료보험 가입
③ 단체 실손의료보험 재가입(1년 단위) 때 중복가입 동의를 안 함
④ 개인 실손의료보험만 유지

단체보험 보험료는 사기업은 회사가 내고 정부기관과 공기업은 개인이 복지포인트로 낸다. 사기업에 근무하면 단체 실손의료보험의 보장내용이 좋은 경우가 많고 보험료를 본인이 부담하는 것이 아니므로 실손의료보험 중복가입 상태를 유지해도 괜찮다.

정부기관과 공기업에 근무하면 단체 실손의료보험의 보장내용이 안 좋은 경우가 많고 보험료를 본인이 부담한다. 1년 단위로 단체보험을 갱신할 때 개인 실손의료보험 보험증권을 제출해서 중복가입을 하지 않도록 하자. 단체 실손의료보험의 보장내용이 안 좋으면 제도가 개선되어도 문제다.

15. 참고사항Ⅴ : 기가입보험 배서

[보험 > 보험 기초] 기가입보험 확인과 배서 글의 일부다. 자세한 내용은 해당 글을 참고하자.

(1) 배서방법과 판단기준 A
단독 실손의료보험은 특약이 없다. 그래서 실손의료보험 배서는 다양한 특약에 함께 가입하는 특약형 실손의료보험을 대상으로 한다. 예를 들면 다음과 같다.
insurance0033_511_2

특약형 실손의료보험의 주요 배서 대상은 기본계약, 의무가입특약, 적립보험료다.

① 기본계약 : 최소가입금액으로 감액
② 의무가입특약 :
– 삭제 or 최소가입금액으로 감액(삭제불가 시)
– 감액 시 보장기간도 최대한 짧게 줄이기
③ 적립보험료 : 최소로 줄이기
④ 기타 특약은 스스로 판단

① 기본계약은 최소가입금액으로 줄이자. 주의할 점은 기본계약의 보장기간은 100세로 유지해야 된다. 기본계약의 보장기간을 줄이면 갱신형 특약인 실손의료비 보장의 보장기간도 함께 줄어든다.

② 의무가입특약은 상해사망, 질병사망, 후유장해 같은 사망 관련 보장으로 되어 있다. 보험사와 상품마다 기준이 다르므로 일일이 확인해야 한다. 삭제할 수 있으면 삭제하고, 삭제할 수 없으면 보장기간과 가입금액을 줄이자. 참고로 의무가입특약은 다른 특약으로 대체할 수도 있다. 예를 들면 의무가입특약인 질병사망(80세만기, 1000만원) 특약을 삭제하고 상해사망(60세만기, 1억원) 특약을 추가하는 방식이다. 직업이 상해2급/3급이라 상해보장 보험료가 비싼 것이 아니면 의무가입특약은 상해사망으로 가입하는 것이 보험료 낭비를 줄일 수 있다.

③ 적립보험료는 보험사와 상품마다 최소 적립보험료 기준이 다르다. 5,000원, 10,000원 같은 최저보험료 기준과 0%, 10%, 20% 같은 최저환급률 기준이 있다. 적립보험료는 최저환급률 기준일 때 더 많은 편이다. 현대해상의 상품(태아/어린이보험 포함)이 대표적이다.

(2) 판단기준 B
특약형 실손의료보험은 배서를 해도 찝찝함이 남는다. 가입 시기에 따라 보장내용이 다르기 때문이다. 2008-04-01 ~ 2009-07-31 시기가 가장 좋다는 의견이 대부분이다.
insurance0033_521_3

그런데 보험료 대비 보장의 효율성은 정답이 없다. 보장비율에 따라 보험료가 증가하는 것이 아니기 때문이다.
insurance0033_522_2

80%와 90% 보장은 보장비율에 따라 보험료가 증가하는 편인데 100% 보장은 보험료가 2배 이상으로 증가한다. 금융당국과 보험사는 본인부담금이 없어서 과잉진료와 도덕적 해이를 유발한다고 말한다.

입원의료비 보장이 100%일 때 보장한도와 보장기간은 두 종류가 있다. 나는 100% 보장의 보험료가 비싸더라도 ① 1억원 한도에 의미를 부여하고 있다.

① 1억원 한도, 100세 만기
② 3,000만원 한도, 80세 만기

실손의료보험 배서 결과가 마음에 들지 않거나 100% 보장 보험료가 너무 비싸서 마음에 들지 않는다면 천천히 고민해보자. 배서에 대한 판단은 주관적일 수밖에 없으며 선택은 본인의 몫이다.

실손의료비 보장의 유리함 > 보험료 낭비

① 기본계약 최소가입금액과 보험료 확인
② 의무가입 특약 유무 확인
– 삭제할 수 없다면 의무가입특약임
③ 의무가입 특약 최소가입금액과 보험료 확인
④ 최소 적립보험료 확인
⑤ ①, ③, ④번을 고려하여 결정

특약형 실손의료보험 배서는 이처럼 매우 복잡하다. 처음부터 단독 실손의료보험으로 판매했다면 간단할 텐데 말이다. 100% 보장 실손의료보험은 될 수 있으면 배서해서 유지하는 것을 추천한다.

16. 참고사항Ⅵ : 보험료 폭탄 논란

(1) 보험료 인상 이유
실손의료보험은 실손보장의 성격상 갱신형으로만 판매한다.

○ 정액보장 : 암 진단비 1,000만원
○ 실손보장 : 암 치료로 입원 시 의료비의 90%

정액보장 방식은 보험금 지급액수가 정해져 있으므로 비갱신형 방식을 선택할 수 있다. 반면에 실손보장 방식은 보험금 지급비율이 정해져 있다. 미래의 의료비를 알 수 없으니 보험료를 미리 정할 수 없다. 그래서 실손의료보험은 갱신형으로만 판매한다. 가입자에게 불리하지만, 실손의료보험이 필요하다면 감수해야 하는 상황이다.

실손의료보험 보험료는 갱신할 때마다 대부분 보험료가 인상되고 보험료 인상 요인은 두 가지다.

① 연령증가에 따른 질병 발병위험 증가
② 보험사의 손해율(보험료 대비 보험금 지급 비율) 증가

①번은 보장성보험의 의미를 생각하면 문제가 되지 않는다. 보장성보험은 최소한의 보험료 지출로 일시적으로 감당하기 힘든 의료비 지출에 대비하는데 의미가 있다. 국민건강보험과 실손의료보험이 중요한 이유다.

②번은 자주 아파서 보험금을 많이 받은 사람을 탓할 수는 없는 노릇이다. 우리가 할 수 있는 것은 사업비(수수료)가 적어서 보험료가 상대적으로 저렴한 실손의료보험을 선택하고 금융감독원에서 보험사를 잘 감시하길 기대하는 것뿐이다. 전제는 보험료가 적당히 인상되어야 한다.

(2) 보험료 인상 폭탄 논란
실손의료보험 보험료 인상 ‘폭탄’이라며 논란이 된 적이 있다. 사실관계를 쉽게 이해하기 위해 변액보험의 예를 살펴보자. 변액보험 가입제안서를 보면 0%, 4%, 8% 등 수익률에 따른 해약환급금 예시가 있다.
insurance0033_621_2

위 표의 의미는 50년 후에 평가금액이 원금의 1,034%, 약 10배가 된다는 것이 아니다. 아주 희박하지만 그럴 가능성도 있다는 것이다. 가입자에게 변액보험은 수익률에 따라 결과가 달라지는 투자상품이라는 것을 알리기 위한 표다.

실손의료보험 가입제안서에는 보험료 예시가 있다. 연령증가와 예상 위험률(≒손해율) 상승에 따른 보험료를 보여준다.
insurance0033_622_2

마찬가지다. 위 표의 의미는 보험료가 몇 십 년 후에 수십, 수백만 원이 된다는 것이 아니다. 가입자에게 실손의료보험은 보험료가 인상될 수 있고 갱신위험률(≒손해율) 상승에 따라 인상폭이 증가할 수 있다는 것을 알리기 위한 표다.

그리고 물가상승률(화폐가치 하락)을 반영하지 않은 보험료다. 90년 동안의 물가상승률을 연평균 1.50%로 가정하면 392,088원의 현재가치는 약 10만원이다. 90년 후에 월 10만원의 보험료로 의료비의 90%를 보장받을 수 있다면 괜찮은 조건이 아닐까? 참고로 현재 보험나이 65세, 70세의 실손의료보험 보험료는 다음과 같다. 적당한(?) 보험료로 일시적으로 감당하기 힘든 의료비 지출에 대비한다고 생각하자.
insurance0033_623_2

(3) 보험료 인상률 제한
현재 실손의료보험 보험료 인상률 제한 기준은 다음과 같다.

○ 2018년 : ±25%

보험료 인상률은 보험사마다 차이가 있는데 손해보험협회에서 확인할 수 있다. 과거 보험료가 저렴해서 현재 손해율이 높거나 이와 반대의 경우도 있으므로 인상률만 놓고 비교하면 안 된다. 보험료와 보험료 인상률을 함께 비교해야 된다.

◆ 손해보험협회 보험료 비교공시 [Web]
– 상품비교공시 > 실손의료보험 > 보험료 인상률 및 손해율 공시

(4) 거북이 생각
실손의료보험 보험료가 폭탄으로 느껴질 정도로 인상된다는 것은 전반적인 의료비 수준이 폭탄 수준으로 오른다는 것을 말한다. 실손의료보험 보험료만 정상적 범위를 벗어나서 미친 듯이 오르는 일은 상식적으로 일어날 수 없다. 국민건강보험이 지금처럼 잘 유지되면 전반적인 의료비 수준이 폭탄 수준으로 오를 가능성도 희박하다.

실손의료보험의 보험료 인상 ‘폭탄’이라는 자극적인 이슈가 왜 계속 반복되는 것일까? 나는 실손의료보험의 단점을 부각해 기가입보험 해약과 신규 가입을 유도하려는 의도가 있다고 생각한다.

2016년 9월말 기준 국내 실손의료보험 가입자는 3,456만명으로 전 국민의 약 68.0%가 가입하고 있다. 연령별로 보면 20대(76.7%), 30대(80.7%), 40대(78.5%)가 특히 높다. 이들은 기가입보험을 해약해야 새로운 상품에 가입할 수 있다. 그리고 실손의료보험 대신 권하는 암보험, CI보험, 종신보험은 보험사 입장에서 수익성이 더 높은 상품이다. 보험사는 앞으로도 끊임없이 새로운 이슈를 만들고 보험 갈아타기를 유도할 것이다.

보장내용 변화나 신규상품 출시는 이미 가입한 실손의료보험의 해약 이유가 될 수 없다. 완벽하게 알고 넘어가든지, 아니면 이러한 논란에 대해서는 그냥 신경 끄고 살자.

17. 참고사항Ⅶ : 보험료 인상률과 보험사 손해율

실손의료보험을 선택할 때 보험료만 보지 말고 보험료 인상률과 보험사 손해율을 함께 봐야 한다는 의견이 있는데 나는 그렇게 생각하지 않는다.

과거 보험료가 저렴했기 때문에 최근의 보험료 인상률과 보험사 손해율이 높을 수 있다. 그래서 보험료 인상률과 보험사 손해율은 현재 보험료 수준과 함께 비교해야 한다. 매우 번거로운 작업인데 이러한 작업이 의미가 있으려면 연령에 따른 각 보험사의 보험료 비교 그래프가 아래처럼 서로 엉켜있는 형태로 나와야 한다.
insurance0033_701

그런데 실제로 비교를 해보면 아래처럼 거의 평행한 형태로 나온다. 더 큰 영향을 주는 다른 요인이 있다는 뜻이다.
insurance0033_702

다른 요인은 바로 사업비(수수료)다. 보장성보험의 사업비는 보험료의 20~40% 수준으로 매우 높다. 위 그래프는 각 보험사의 사업비 편차가 위험률(≒손해율) 편차보다 훨씬 더 크다는 것을 의미한다. 그래서 현재 보험료가 더 저렴하면 사업비 비율이 더 낮다는 것을 의미하고 앞으로도 보험료가 상대적으로 더 저렴할 가능성이 높다. 단순하게 생각하자.

보통 실손의료보험 보험료가 비싼 상품을 추천하는 영업사원들이 보험료 인상률과 보험사 손해율도 확인해야 한다고 말한다.


가입시기별 보장내용

가입시기별 보장내용

이 글은 차례대로 읽으면 안 된다. 1. 보장내용 정의와 가입 시기에 따라 필요한 내용만 보자.

1. 보장내용 정의

[보험 > 실손의료보험] 실손의료보험 기본내용 글을 안 읽었으면 먼저 읽어보자. 보장내용은 보험금 지급방식, 보장범위, 보장기간으로 구분할 수 있다.

○ 보험금 지급방식
– 예) 입원치료 시 본인부담금 10%
○ 보장범위
– 예) 정신질환 보장 안 함
○ 보장기간
– 예) 80세 or 100세 만기

가장 중요한 것은 가입일 2013-04-01을 기준으로 완전히 다르다.

insurance0032_101_1

2013-04-01 이후에 가입했다면 보장내용이 15년마다 재가입할 때 그 시점 기준으로 계속 바뀐다. 그래서 실손의료보험 보장내용 변화에 관심을 가질 필요가 있다.

(1) 보험금 지급방식과 보장기간
실손의료보험 가입 시기에 따른 보험금 지급방식과 보장기간을 정리하면 다음과 같다. 현재 판매중인 실손의료보험의 3개의 특약 내용은 생략했다.

insurance0032_111_1

(2) 보장범위
실손의료보험은 A, B, C를 보장한다는 열거주의가 아니라 ①, ②, ③을 제외한 나머지는 모두 보장한다는 포괄주의 방식이다. 약관의 ‘보장하지 않는 사항’만 아니면 보장받을 수 있다. 가입시기에 따라 각각 확인하자.

(3) 참고사항 : 퇴원 시 처방받은 약제비
퇴원할 때 의사로부터 치료를 목적으로 처방받은 약제비가 통원의료비(1회 5만원 한도)인지, 입원의료비(5,000만원 한도)인지에 대해 논란이 많았다. 2009-08-01 이후 가입자부터 입원의료비에 해당한다고 약관에 명시되었는데 이전 가입자의 경우 애매하다.

(4) 참고사항 : 국민건강보험 미적용대상 40% 보장
자동차보험이나 산재보험에서 보장을 받은 경우, 국민건강보험에 가입하지 않는 경우(외국인, 보험료 체납으로 인한 일시 자격정지자)를 말한다. 이 경우에도 본인 부담 의료비의 40%(2016-01-01 이후 가입자는 90%)를 보험금으로 받을 수 있다.

주의할 점은 보험사가 이 조항을 이유로 치료 방법상 비급여만 발생하여 병원이 건보공단에 청구하지 않은 경우에도 보험금을 40%만 지급하는 사례가 있다. 민원을 제기하여 다 받자.

(5) 참고사항 : 직원복리후생제도
병원/약국의 직원복리호생제도에 의해 입원의료비를 할인받으면 할인 전 의료비를 기준으로 보험금을 받을 수 있다. 할인 전 의료비는 의료비영수증에 표시된 액수를 말한다.

주의할 점은 2009-08-01 이후 가입자부터 약관에 명시된 내용이라 이전 가입자의 경우 분쟁의 소지가 있다. 못 받는 것은 아니니 민원을 제기하여 다 받자.

2. 2003-04-01 ~ 2006-03-31

보장내용은 만기일까지 변하지 않는다.

(1) 보험금 지급방식과 보장기간
현재 판매 중인 실손의료보험(특약은 생략)과 비교하면 다음과 같다.

insurance0032_211_1

(2) 보장범위 : 보장제외 1
실손의료보험은 A, B, C를 보장한다는 열거주의가 아니라 ①, ②, ③을 제외한 나머지는 모두 보장한다는 포괄주의 방식이다.

insurance0032_030401_1

(3) 보장범위 : 보장제외 2
‘의사의 의학적 판단에 의한 치료나 검사’ 관련 의료비를 보장한다고 이해하자. 특이사항은 간병비 항목이 없다.

○ 한약재 등의 보신용 투약비용
○ 신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개수술비
○ 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료비
○ 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용
○ 진료와 무관한 비용 : TV시청료, 전화료, 증명료 등
○ 상당한 사유가 없는 고단위 영양제 투여비용
○ 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용

○ 자동차보험이나 산재보험에서 보험금을 받은 의료비
– 본인이 부담한 의료비는 40% 보장

(4) 보장범위 : 보장제외 – 치과치료
○ 질병
– 입원 : 치아우식증, 치아 및 치주질환 등의 치과질환(K00-K08)
– 통원 : 별도 언급이 없음
○ 상해 : 치과질환 치료시의 의치비용, 치과보철비용(크라운, 임플란트) 등 비급여 의료비

(5) 보장범위 : 보장제외 – 외모개선 목적 치료
○ 위생관리, 미모를 위한 성형수술비

현재와 비교할 때 구체적이지 않다.

(6) 보장범위 : 보장제외 – 질병의료비만 해당
○ 주근깨, 점, 여드름 등으로 일상생활에 지장이 없는 피부질환
○ 질병을 동반하지 않는 포경수술
○ 미모를 위한 비만치료비
○ 사고로 상해를 입고 직접적인 결과로 인한 치료비 및 그 합병증의 치료비

(7) 주의사항 : 입원치료
하나의 질병/상해에 대해 최초 입원일로부터 365일 한도로 보장한다. 질병입원은 최종 퇴원일로부터 180일이 지나면 새로운 발병으로 보고 다시 같은 방식으로 보장하지만, 상해입원은 1회로 끝이다.

(8) 주의사항 : 통원치료
하나의 질병/상해에 대해 최초 통원일로부터 365일 한도, 통원일수 30일 한도로 보장받을 수 있다. 질병통원은 최종 통원일로부터 180일이 지나면 새로운 발병으로 보고 다시 같은 방식으로 보장하지만, 상해통원은 1회로 끝이다.

3. 2006-04-01 ~ 2008-07-31

보장내용은 만기일까지 변하지 않는다.

(1) 보험금 지급방식과 보장기간
현재 판매 중인 실손의료보험(특약은 생략)과 비교하면 다음과 같다.

insurance0032_311_1

당시 상해보장은 상해입원의료비와 상해통원의료비로 따로 가입, 입원과 통원이 합쳐진 형태인 (일반)상해의료비로 가입, 두 가지 형태가 있었는데 대부분 (일반)상해의료비로 가입했다. 왜냐하면 입원/통원 구분 없이 1,000만원 한도로 보장하고 ‘보장하지 않는 사항’이 거의 없기 때문이다. 심지어 자동차보험이나 산재보험에서 보험금을 받은 의료비에 대해서도 50%를 보장한다.

○ 보장방법 : 입원/통원 100% 보장
○ 보장한도 : 최대 1,000만원 한도
– 상품에 따라 조금씩 다름
○ 보장하지 않는 사항
– 한약재 등의 보신용 투약비용
– 상급병실료 차액
. 병실 사정으로 부득이한 경우 최대 7일 보장
– 진료와 무관한 비용 : TV시청료, 전화료, 증명료 등
– 상당한 사유가 없는 고단위 영양제 투여비용
– 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용
○ 참고사항
– 하나의 상해에 대해 180일 한도(1회로 끝)
– 국민건강보험을 적용받지 아니한 경우 : 50% 보장
. 자동차보험/산재보험에서 보험금을 받았더라도 보장

(2) 보장범위 : 보장제외 1
실손의료보험은 A, B, C를 보장한다는 열거주의가 아니라 ①, ②, ③을 제외한 나머지는 모두 보장한다는 포괄주의 방식이다.

insurance0032_060401_1

(3) 보장범위 : 보장제외 2
‘의사의 의학적 판단에 의한 치료나 검사’ 관련 의료비를 보장한다고 이해하자. 특이사항은 간병비 항목이 없다.

○ 한약재 등의 보신용 투약비용
○ 신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개수술비
○ 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료비
○ 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용
○ 진료와 무관한 비용 : TV시청료, 전화료, 증명료 등
○ 상당한 사유가 없는 고단위 영양제 투여비용
○ 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용

○ 자동차보험이나 산재보험에서 보험금을 받은 의료비
– 본인이 부담한 의료비는 40% 보장

(4) 보장범위 : 보장제외 – 치과치료
○ 질병
– 입원 : 치아우식증, 치아 및 치주질환 등의 치과질환(K00-K08)
– 통원 : 별도 언급이 없음
○ 상해 : 치과질환 치료시의 의치비용, 치과보철비용(크라운, 임플란트) 등 비급여 의료비

(5) 보장범위 : 보장제외 – 외모개선 목적 치료
○ 위생관리, 미모를 위한 성형수술비

현재와 비교할 때 구체적이지 않다.

(6) 보장범위 : 보장제외 – 질병의료비만 해당
○ 주근깨, 점, 여드름 등으로 일상생활에 지장이 없는 피부질환
○ 질병을 동반하지 않는 포경수술
○ 미모를 위한 비만치료비
○ 사고로 상해를 입고 직접적인 결과로 인한 치료비 및 그 합병증의 치료비

(7) 주의사항 : 입원치료
하나의 질병/상해에 대해 최초 입원일로부터 365일 한도로 보장한다. 질병입원은 최종 퇴원일로부터 180일이 지나면 새로운 발병으로 보고 다시 같은 방식으로 보장하지만, 상해입원은 1회로 끝이다.

(8) 주의사항 : 통원치료
하나의 질병/상해에 대해 최초 통원일로부터 365일 한도, 통원일수 30일 한도로 보장받을 수 있다. 질병통원은 최종 통원일로부터 180일이 지나면 새로운 발병으로 보고 다시 같은 방식으로 보장하지만, 상해통원은 1회로 끝이다.

4. 2008-08-01 ~ 2009-07-31

보장내용은 만기일까지 변하지 않는다.

(1) 보험금 지급방식과 보장기간
현재 판매 중인 실손의료보험(특약은 생략)과 비교하면 다음과 같다. 생명보험사와 손해보험사의 보장내용이 달랐고 손해보험사의 보장내용이 훨씬 더 좋았다. 예를 들면 생명보험사의 입원의료비 보장은 본인부담금 비율이 20%였다.

insurance0032_411_1

당시 상해보장은 상해입원의료비와 상해통원의료비로 따로 가입, 입원과 통원이 합쳐진 형태인 (일반)상해의료비로 가입, 두 가지 형태가 있었는데 대부분 (일반)상해의료비로 가입했다. 왜냐하면 입원/통원 구분 없이 1,000만원 한도로 보장하고 ‘보장하지 않는 사항’이 거의 없기 때문이다. 심지어 자동차보험이나 산재보험에서 보험금을 받은 의료비에 대해서도 50%를 보장한다.

○ 보장방법 : 입원/통원 100% 보장
○ 보장한도 : 최대 1,000만원 한도
– 상품에 따라 조금씩 다름
○ 보장하지 않는 사항
– 한약재 등의 보신용 투약비용
– 상급병실료 차액
. 병실 사정으로 부득이한 경우 최대 7일 보장
– 진료와 무관한 비용 : TV시청료, 전화료, 증명료 등
– 상당한 사유가 없는 고단위 영양제 투여비용
– 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용
○ 참고사항
– 하나의 상해에 대해 180일 한도(1회로 끝)
– 국민건강보험을 적용받지 아니한 경우 : 50% 보장
. 자동차보험/산재보험에서 보험금을 받았더라도 50%

(2) 보장범위 : 보장제외 1
실손의료보험은 A, B, C를 보장한다는 열거주의가 아니라 ①, ②, ③을 제외한 나머지는 모두 보장한다는 포괄주의 방식이다.

insurance0032_060401_1

(3) 보장범위 : 보장제외 2
‘의사의 의학적 판단에 의한 치료나 검사’ 관련 의료비를 보장한다고 이해하자. 특이사항은 간병비 항목이 없다.

○ 한약재 등의 보신용 투약비용
○ 신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개수술비
○ 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료비
○ 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용
○ 진료와 무관한 비용 : TV시청료, 전화료, 증명료 등
○ 상당한 사유가 없는 고단위 영양제 투여비용
○ 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용

○ 자동차보험이나 산재보험에서 보험금을 받은 의료비
– 본인이 부담한 의료비는 40% 보장

(4) 보장범위 : 보장제외 – 치과치료
○ 질병
– 입원 : 치아우식증, 치아 및 치주질환 등의 치과질환(K00-K08)
– 통원 : 별도 언급이 없음
○ 상해 : 치과질환 치료시의 의치비용, 치과보철비용(크라운, 임플란트) 등 비급여 의료비

(5) 보장범위 : 보장제외 – 외모개선 목적 치료
○ 위생관리, 미모를 위한 성형수술비

현재와 비교할 때 구체적이지 않다.

(6) 보장범위 : 보장제외 – 질병의료비만 해당
○ 주근깨, 점, 여드름 등으로 일상생활에 지장이 없는 피부질환
○ 질병을 동반하지 않는 포경수술
○ 미모를 위한 비만치료비
○ 사고로 상해를 입고 직접적인 결과로 인한 치료비 및 그 합병증의 치료비

(7) 주의사항 : 입원치료
하나의 질병/상해에 대해 최초 입원일로부터 365일 한도로 보장한다. 질병입원은 최종 퇴원일로부터 180일이 지나면 새로운 발병으로 보고 다시 같은 방식으로 보장하지만, 상해입원은 1회로 끝이다.

(8) 주의사항 : 통원치료
하나의 질병/상해에 대해 최초 통원일로부터 365일 한도, 통원일수 30일 한도로 보장받을 수 있다. 질병통원은 최종 통원일로부터 180일이 지나면 새로운 발병으로 보고 다시 같은 방식으로 보장하지만, 상해통원은 1회로 끝이다.

5. 2009-08-01 ~ 2013-03-31

보장내용은 만기일까지 변하지 않는다. 2009-08-01 ~ 2009-09-30 가입자는 가입일로부터 3년 후 보험료가 갱신될 때 보장내용도 아래처럼 바뀌었다.

(1) 보험금 지급방식과 보장기간
현재 판매 중인 실손의료보험(특약은 생략)과 비교하면 다음과 같다.

insurance0032_511_1

입원의료비의 본인부담금은 연 200만원 한도가 있다. 매년 계약해당일로부터 1년 동안 낸 본인부담금(상급병실료 제외)이 200만원을 초과하면 초과분을 돌려받는다.

당시 질병입원의료비와 상해입원의료비로 따로 가입, 질병과 상해가 합쳐진 형태인 종합입원의료비로 가입, 두 가지 형태가 있었는데 대부분 종합입원의료비로 가입했다. 왜냐하면 보장한도는 질병과 상해에 대해 각각 5,000만원씩 적용하는데 본인부담금은 질병과 상해를 합쳐서 연 200만원 한도였기 때문이다.

통원의료비의 본인부담금은 하루에 같은 질병/상해를 이유로 2회 이상 통원치료를 받으면 1회로 간주하고 가장 높은 금액을 적용한다. 예를 들어 개인의원(1만원)과 상급종합병원(2만원)을 각각 1회씩 방문했으면 본인부담금은 2만원을 적용한다.

(2) 보장범위 : 보장제외 1
실손의료보험은 A, B, C를 보장한다는 열거주의가 아니라 ①, ②, ③을 제외한 나머지는 모두 보장한다는 포괄주의 방식이다.

insurance0032_090801_1

(3) 보장범위 : 보장제외 2
‘의사의 의학적 판단에 의한 치료나 검사’ 관련 의료비를 보장한다고 이해하자.

○ 한방치료 비급여 의료비
양방의사의 의료행위(예.MRI/CT검사)는 보장
○ 건강검진
검사결과 이상 소견에 따라 발생한 추가 의료비는 보장
○ 예방접종, 인공유산에 든 비용
○ 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정 포함), 성장촉진과 관련된 비용
호르몬 투여 : 진성 성조숙증 치료를 위한 호르몬 투여는 보장
○ 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료 구입/대체비용
– 인공장기 등 신체에 이식되어 기능을 대신하는 경우는 보장
○ 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용
○ 진료와 무관한 비용 : TV시청료, 전화료, 증명료 등
○ 간병비

○ 자동차보험이나 산재보험에서 보험금을 받은 의료비
– 본인부담 의료비는 40% 보장
○ 외국에 있는 의료기관에 낸 의료비
– 해외에서 발생한 질병/상해라도 국내에서 치료받은 의료비는 보장
○ 국민건강보험법상 급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액
○ 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의해 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(의료급여법상 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)

(4) 보장범위 : 보장제외 – 치과치료
○ 치과치료 비급여 의료비
상해 : 안면부 골절로 발생한 비급여 의료비는 보장
. 치아관련 치료는 제외
질병 : K09-K14 관련 비급여 의료비는 보장
. K09-K14 : 턱, 침샘, 구내염, 입술, 혀 등

(5) 보장범위 : 보장제외 – 외모개선 목적 치료
‘의사의 의학적 판단에 의한 치료나 검사’ 관련 의료비를 보장한다고 이해하자.

○ 쌍커풀수술(이중검수술)
안검하수, 안검내반 등 시력개선 목적이면 보장
○ 코성형수술(융비술), 지방흡입술, 주름살제거술 등
○ 유방확대-축소술
유방암 환자의 유방재건술은 보장
○ 시각계 수술 : 사시교정, 안와격리증의 교정 등
– 시력개선 목적이면 보장
○ 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술
○ 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

(6) 보장범위 : 보장제외 – 질병의료비만 해당
○ 단순한 피로 또는 권태
○ 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점(모반), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환
모반 : 피보험자가 가입당시 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보장
○ 발기부전(impotence)/불감증, 단순 코골음, 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis)
단순 코골음 : 수면무호흡증(G47.3)은 보장
○ 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환
○ 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비
– 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 보장

(7) 주의사항 : 입원치료
하나의 질병/상해에 대해 최초 입원일로부터 365일 동안 보장한다. 365일을 초과하면 90일 동안 보장을 못 받는다. 이를 보장제외기간이라 한다. 보장제외 기간이 지나면 다시 365일 동안 보장받을 수 있다.

insurance0032_571_1

문제는 이런 사례가 있었다. 1일이라도 입원하면 1년 후에 90일의 보장제외 기간이 생기니 주의하자.

① A를 원인으로 2014-03-01에 입원하여 10일 후 퇴원
② 1년 후 A를 원인으로 2015-03-01에 다시 입원
③ 보장제외기간이라 보장 못 받음
– 보장제외기간 : 2015-03-01 ~ 2015-05-29

(8) 주의사항 : 통원치료
매년 계약일로부터 1년 동안 질병과 상해 각각 180회 한도로 보장받을 수 있다.

6. 2013-04-01 ~ 2014-03-31

가입일로부터 15년이 지나면 현재 보장내용으로 바뀐다.

(1) 보험금 지급방식과 보장기간
현재 판매 중인 실손의료보험(특약은 생략)과 비교하면 다음과 같다.

insurance0032_611_1

입원의료비의 본인부담금은 연 200만원 한도가 있다. 매년 계약해당일로부터 1년 동안 낸 본인부담금(상급병실료 제외)이 200만원을 초과하면 초과분을 돌려받는다.

통원의료비의 본인부담금은 하루에 같은 질병/상해를 이유로 2회 이상 통원치료를 받으면 1회로 간주하고 가장 높은 금액을 적용한다. 예를 들어 개인의원(1만원)과 상급종합병원(2만원)을 각각 1회씩 방문했으면 본인부담금은 2만원을 적용한다.

(2) 보장범위 : 보장제외 1
실손의료보험은 A, B, C를 보장한다는 열거주의가 아니라 ①, ②, ③을 제외한 나머지는 모두 보장한다는 포괄주의 방식이다.

insurance0032_090801_1

(3) 보장범위 : 보장제외 2
‘의사의 의학적 판단에 의한 치료나 검사’ 관련 의료비를 보장한다고 이해하자.

○ 한방치료 비급여 의료비
양방의사의 의료행위(예.MRI/CT검사)는 보장
○ 건강검진
검사결과 이상 소견에 따라 발생한 추가 의료비는 보장
○ 예방접종, 인공유산에 든 비용
○ 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정 포함), 성장촉진과 관련된 비용
호르몬 투여 : 진성 성조숙증 치료를 위한 호르몬 투여는 보장
○ 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료 구입/대체비용
– 인공장기 등 신체에 이식되어 기능을 대신하는 경우는 보장
○ 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용
○ 진료와 무관한 비용 : TV시청료, 전화료, 증명료 등
○ 간병비

○ 자동차보험이나 산재보험에서 보험금을 받은 의료비
– 본인이 부담한 의료비는 40% 보장
○ 외국에 있는 의료기관에 낸 의료비
– 해외에서 발생한 질병/상해라도 국내에서 치료받은 의료비는 보장
○ 국민건강보험법상 급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액
○ 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의해 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(의료급여법상 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)

(4) 보장범위 : 보장제외 – 치과치료
○ 치과치료 비급여 의료비
상해 : 안면부 골절로 발생한 비급여 의료비는 보장
. 치아관련 치료는 제외
질병 : K09-K14 관련 비급여 의료비는 보장
. K09-K14 : 턱, 침샘, 구내염, 입술, 혀 등

(5) 보장범위 : 보장제외 – 외모개선 목적 치료
‘의사의 의학적 판단에 의한 치료나 검사’ 관련 의료비를 보장한다고 이해하자.

○ 쌍커풀수술(이중검수술)
안검하수, 안검내반 등 시력개선 목적이면 보장
○ 코성형수술(융비술), 지방흡입술, 주름살제거술 등
○ 유방확대-축소술
유방암 환자의 유방재건술은 보장
○ 시각계 수술 : 사시교정, 안와격리증의 교정 등
– 시력개선 목적이면 보장
○ 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술
○ 외모개선 목적의 다리정맥류 수술
○ 그 외 외모개선 목적에 해당하는 비급여 의료비

(6) 보장범위 : 보장제외 – 질병의료비만 해당
○ 단순한 피로 또는 권태
○ 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점(모반), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환
모반 : 피보험자가 가입당시 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보장
○ 발기부전(impotence)/불감증, 단순 코골음, 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis)
단순 코골음 : 수면무호흡증(G47.3)은 보장
○ 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환
○ 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비
– 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 보장

(7) 주의사항 : 입원치료
하나의 질병/상해에 대해 최초 입원일로부터 365일 동안 보장한다. 365일을 초과하면 90일 동안 보장을 못 받는다. 이를 보장제외기간이라 한다. 보장제외 기간이 지나면 다시 365일 동안 보장받을 수 있다.

insurance0032_671_1

문제는 이런 사례가 있었다. 1일이라도 입원하면 1년 후에 90일의 보장제외 기간이 생기니 주의하자.

① A를 원인으로 2014-03-01에 입원하여 10일 후 퇴원
② 1년 후 A를 원인으로 2015-03-01에 다시 입원
③ 보장제외기간이라 보장 못 받음
– 보장제외기간 : 2015-03-01 ~ 2015-05-29

(8) 주의사항 : 통원치료
매년 계약일로부터 1년 동안 질병과 상해 각각 180회 한도로 보장받을 수 있다.

7. 2014-04-01 ~ 2015-08-31

가입일로부터 15년이 지나면 현재 보장내용으로 바뀐다.

(1) 보험금 지급방식과 보장기간
현재 판매 중인 실손의료보험(특약은 생략)과 비교하면 다음과 같다.

insurance0032_711_1

입원의료비의 본인부담금은 연 200만원 한도가 있다. 매년 계약해당일로부터 1년 동안 낸 본인부담금(상급병실료 제외)이 200만원을 초과하면 초과분을 돌려받는다.

통원의료비의 본인부담금은 하루에 같은 질병/상해를 이유로 2회 이상 통원치료를 받으면 1회로 간주하고 가장 높은 금액을 적용한다. 예를 들어 개인의원(1만원)과 상급종합병원(2만원)을 각각 1회씩 방문했으면 본인부담금은 2만원을 적용한다.

(2) 보장범위 : 보장제외 1
실손의료보험은 A, B, C를 보장한다는 열거주의가 아니라 ①, ②, ③을 제외한 나머지는 모두 보장한다는 포괄주의 방식이다.

insurance0032_090801_1

(3) 보장범위 : 보장제외 2
‘의사의 의학적 판단에 의한 치료나 검사’ 관련 의료비를 보장한다고 이해하자.

○ 한방치료 비급여 의료비
양방의사의 의료행위(예.MRI/CT검사)는 보장
○ 건강검진
검사결과 이상 소견에 따라 발생한 추가 의료비는 보장
○ 예방접종, 인공유산에 든 비용
○ 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정 포함), 성장촉진, 의약외품과 관련된 비용
호르몬 투여 : 진성 성조숙증 치료를 위한 호르몬 투여는 보장
○ 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료 구입/대체비용
– 인공장기 등 신체에 이식되어 기능을 대신하는 경우는 보장
○ 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용
○ 진료와 무관한 비용 : TV시청료, 전화료, 증명료 등
○ 간병비

○ 자동차보험이나 산재보험에서 보험금을 받은 의료비
– 본인이 부담한 의료비는 40% 보장
○ 외국에 있는 의료기관에 낸 의료비
– 해외에서 발생한 질병/상해라도 국내에서 치료받은 의료비는 보장
○ 국민건강보험법상 급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액
○ 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의해 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(의료급여법상 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)

(4) 보장범위 : 보장제외 – 치과치료
○ 치과치료 비급여 의료비
상해 : 안면부 골절로 발생한 비급여 의료비는 보장
. 치아관련 치료는 제외
질병 : K09-K14 관련 비급여 의료비는 보장
. K09-K14 : 턱, 침샘, 구내염, 입술, 혀 등

(5) 보장범위 : 보장제외 – 외모개선 목적 치료
‘의사의 의학적 판단에 의한 치료나 검사’ 관련 의료비를 보장한다고 이해하자.

○ 쌍커풀수술(이중검수술)
안검하수, 안검내반 등 시력개선 목적이면 보장
○ 코성형수술(융비술), 지방흡입술, 주름살제거술 등
○ 유방확대-축소술
유방암 환자의 유방재건술은 보장
○ 시각계 수술 : 사시교정, 안와격리증의 교정 등
– 시력개선 목적이면 보장
○ 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술
○ 외모개선 목적의 다리정맥류 수술
○ 그 외 외모개선 목적에 해당하는 비급여 의료비

(6) 보장범위 : 보장제외 – 질병의료비만 해당
○ 단순한 피로 또는 권태
○ 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점(모반), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환
모반 : 피보험자가 가입당시 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보장
○ 발기부전(impotence)/불감증, 단순 코골음, 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis)
단순 코골음 : 수면무호흡증(G47.3)은 보장
○ 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환
○ 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비
– 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 보장

(7) 주의사항 : 입원치료
하나의 질병/상해에 대해 최초 입원일로부터 365일 동안 보장한다. 365일을 초과하면 90일 동안 보장을 못 받는다. 이를 보장제외기간이라 한다. 보장제외 기간이 지나면 다시 365일 동안 보장받을 수 있다.

insurance0032_771_1

그리고 최종 퇴원일로부터 180일이 지나면 다시 365일 동안 보장받을 수 있다.

문제는 이런 사례가 있었다. 보장제외기간을 최초 입원일로부터 365일 후 90일로 잡아도 보장을 못 받고 최종 퇴원일로부터 180일로 잡아도 보장을 못 받는다. 주의하자.

① A를 원인으로 2014-03-01부터 여러 차례 입원치료 받음
② 2014-11-30에 최종 퇴원함
③ 갑자기 재발하여 2015-04-01에 다시 입원
④ 보장제외기간이라 보장 못 받음
– 보장제외기간 1 : 2015-03-01 ~ 2015-05-29
– 보장제외기간 2 : 2014-12-01 ~ 2015-05-30

(8) 주의사항 : 통원치료
매년 계약일로부터 1년 동안 질병과 상해 각각 180회 한도로 보장받을 수 있다.

8. 2015-09-01 ~ 2015-12-31

가입일로부터 15년이 지나면 현재 보장내용으로 바뀐다.

(1) 보험금 지급방식과 보장기간
현재 판매 중인 상품은 일부 보장을 특약으로 분리하여 가입여부를 선택할 수 있다는 것만 다르다.

insurance0032_811_1

입원의료비의 본인부담금은 연 200만원 한도가 있다. 매년 계약해당일로부터 1년 동안 낸 본인부담금(상급병실료 제외)이 200만원을 초과하면 초과분을 돌려받는다.

통원의료비의 본인부담금은 하루에 같은 질병/상해를 이유로 2회 이상 통원치료를 받으면 1회로 간주하고 가장 높은 금액을 적용한다. 예를 들어 개인의원(1만원)과 상급종합병원(2만원)을 각각 1회씩 방문했으면 본인부담금은 2만원을 적용한다.

(2) 보장범위 : 보장제외 1
실손의료보험은 A, B, C를 보장한다는 열거주의가 아니라 ①, ②, ③을 제외한 나머지는 모두 보장한다는 포괄주의 방식이다.

insurance0032_090801_1

(3) 보장범위 : 보장제외 2
‘의사의 의학적 판단에 의한 치료나 검사’ 관련 의료비를 보장한다고 이해하자.

○ 한방치료 비급여 의료비
양방의사의 의료행위(예.MRI/CT검사)는 보장
○ 건강검진
검사결과 이상 소견에 따라 발생한 추가 의료비는 보장
○ 예방접종, 인공유산에 든 비용
○ 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정 포함), 성장촉진, 의약외품과 관련된 비용
호르몬 투여 : 진성 성조숙증 치료를 위한 호르몬 투여는 보장
○ 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료 구입/대체비용
– 인공장기 등 신체에 이식되어 기능을 대신하는 경우는 보장
○ 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용
○ 진료와 무관한 비용 : TV시청료, 전화료, 증명료 등
○ 간병비

○ 자동차보험이나 산재보험에서 보험금을 받은 의료비
– 본인이 부담한 의료비는 40% 보장
○ 외국에 있는 의료기관에 낸 의료비
– 해외에서 발생한 질병/상해라도 국내에서 치료받은 의료비는 보장
○ 국민건강보험법상 급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액
○ 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의해 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(의료급여법상 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)

(4) 보장범위 : 보장제외 – 치과치료
○ 치과치료 비급여 의료비
상해 : 안면부 골절로 발생한 비급여 의료비는 보장
. 치아관련 치료는 제외
질병 : K09-K14 관련 비급여 의료비는 보장
. K09-K14 : 턱, 침샘, 구내염, 입술, 혀 등

(5) 보장범위 : 보장제외 – 외모개선 목적 치료
‘의사의 의학적 판단에 의한 치료나 검사’ 관련 의료비를 보장한다고 이해하자.

○ 쌍커풀수술(이중검수술)
안검하수, 안검내반 등 시력개선 목적이면 보장
○ 코성형수술(융비술), 지방흡입술, 주름살제거술 등
○ 유방확대-축소술
유방암 환자의 유방재건술은 보장
○ 시각계 수술 : 사시교정, 안와격리증의 교정 등
– 시력개선 목적이면 보장
○ 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술
○ 외모개선 목적의 다리정맥류 수술
○ 그 외 외모개선 목적에 해당하는 비급여 의료비

(6) 보장범위 : 보장제외 – 질병의료비만 해당
○ 단순한 피로 또는 권태
○ 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점(모반), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환
모반 : 피보험자가 가입당시 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보장
○ 발기부전(impotence)/불감증, 단순 코골음, 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis)
단순 코골음 : 수면무호흡증(G47.3)은 보장
○ 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환
○ 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비
– 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 보장

(7) 주의사항 : 입원치료
하나의 질병/상해에 대해 최초 입원일로부터 365일 동안 보장한다. 365일을 초과하면 90일 동안 보장을 못 받는다. 이를 보장제외기간이라 한다. 보장제외 기간이 지나면 다시 365일 동안 보장받을 수 있다.

insurance0032_871_1

그리고 최종 퇴원일로부터 180일이 지나면 다시 365일 동안 보장받을 수 있다.

문제는 이런 사례가 있었다. 보장제외기간을 최초 입원일로부터 365일 후 90일로 잡아도 보장을 못 받고 최종 퇴원일로부터 180일로 잡아도 보장을 못 받는다. 주의하자.

① A를 원인으로 2014-03-01부터 여러 차례 입원치료 받음
② 2014-11-30에 최종 퇴원함
③ 갑자기 재발하여 2015-04-01에 다시 입원
④ 보장제외기간이라 보장 못 받음
– 보장제외기간 1 : 2015-03-01 ~ 2015-05-29
– 보장제외기간 2 : 2014-12-01 ~ 2015-05-30

(8) 주의사항 : 통원치료
매년 계약일로부터 1년 동안 질병과 상해 각각 180회 한도로 보장받을 수 있다.

9. 2016-01-01 ~ 2017-03-31

가입일로부터 15년이 지나면 현재 보장내용으로 바뀐다. (1) 보험금 지급방식과 보장기간 내용만 다르고 나머지는 같다.

(1) 보험금 지급방식과 보장기간
현재 판매 중인 상품은 일부 보장을 특약으로 분리하여 가입여부를 선택할 수 있다는 것만 다르다.

insurance0032_911_1

입원의료비의 본인부담금은 연 200만원 한도가 있다. 매년 계약해당일로부터 1년 동안 낸 본인부담금(상급병실료 제외)이 200만원을 초과하면 초과분을 돌려받는다.

통원의료비의 본인부담금은 하루에 같은 질병/상해를 이유로 2회 이상 통원치료를 받으면 1회로 간주하고 가장 높은 금액을 적용한다. 예를 들어 개인의원(1만원)과 상급종합병원(2만원)을 각각 1회씩 방문했으면 본인부담금은 2만원을 적용한다.

(2) 보장범위 : 보장제외 1
실손의료보험은 A, B, C를 보장한다는 열거주의가 아니라 ①, ②, ③을 제외한 나머지는 모두 보장한다는 포괄주의 방식이다.

insurance0032_160101_1

(3) 보장범위 : 보장제외 2
‘의사의 의학적 판단에 의한 치료나 검사’ 관련 의료비를 보장한다고 이해하자.

○ 한방치료 비급여 의료비
양방의사의 의료행위(예.MRI/CT검사)는 보장
○ 건강검진
검사결과 이상 소견에 따라 발생한 추가 의료비는 보장
○ 예방접종, 인공유산에 든 비용
○ 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정 포함), 성장촉진, 의약외품과 관련된 비용
호르몬 투여 : 진성 성조숙증 치료를 위한 호르몬 투여는 보장
○ 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료 구입/대체비용
– 인공장기 등 신체에 이식되어 기능을 대신하는 경우는 보장
○ 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용
○ 진료와 무관한 비용 : TV시청료, 전화료, 증명료 등
○ 간병비

○ 자동차보험이나 산재보험에서 보험금을 받은 의료비
본인부담 의료비는 기본 보장내용을 따름
. 예) 입원치료 시 급여-90%, 비급여-80% 보장
○ 외국에 있는 의료기관에 낸 의료비
– 해외에서 발생한 질병/상해라도 국내에서 치료받은 의료비는 보장
○ 국민건강보험법상 급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액
○ 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의해 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(의료급여법상 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)

(4) 보장범위 : 보장제외 – 치과치료
○ 치과치료 비급여 의료비
상해 : 안면부 골절로 발생한 비급여 의료비는 보장
. 치아관련 치료는 제외
질병 : K09-K14 관련 비급여 의료비는 보장
. K09-K14 : 턱, 침샘, 구내염, 입술, 혀 등

(5) 보장범위 : 보장제외 – 외모개선 목적 치료
‘의사의 의학적 판단에 의한 치료나 검사’ 관련 의료비를 보장한다고 이해하자.

○ 쌍커풀수술(이중검수술)
안검하수, 안검내반 등 시력개선 목적이면 보장
○ 코성형수술(융비술), 지방흡입술, 주름살제거술 등
○ 유방확대-축소술
유방암 환자의 유방재건술은 보장
○ 시각계 수술 : 사시교정, 안와격리증의 교정 등
– 시력개선 목적이면 보장
○ 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술
○ 외모개선 목적(급여 대상 수술방법/치료재료 미사용)의 다리정맥류 수술
○ 그 외 외모개선 목적에 해당하는 비급여 의료비

(6) 보장범위 : 보장제외 – 질병의료비만 해당
○ 단순한 피로 또는 권태
○ 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점(모반), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환
모반 : 피보험자가 가입당시 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보장
○ 발기부전(impotence)/불감증, 단순 코골음, 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis)
단순 코골음 : 수면무호흡증(G47.3)은 보장
○ 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환
○ 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비
– 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 보장

(7) 주의사항 : 입원치료
하나의 질병/상해에 대해 입원의료비로 보장한도 5,000만원까지 보험금을 받으면 보장한도 종료일(5,000만원이 된 날)부터 90일 동안 보장을 못 받는다. 이를 보장제외기간이라 한다. 보장제외기간 90일이 지나면 다시 5,000만원 한도로 보장받을 수 있다.

insurance0032_971_1

그런데 입원일로부터 보장한도 5,000만원까지 보험금을 받은 보장한도 종료일까지 기간이 275일이 안 되면 보장제외기간이 달라진다. 입원일로부터 365일이 지나야 다시 5,000만원 한도로 보장받을 수 있다.

insurance0032_972_1

(8) 주의사항 : 통원치료
매년 계약일로부터 1년 동안 질병과 상해 각각 180회 한도로 보장받을 수 있다.

10. 2017-04-01 ~ 현재

(1) 보험금 지급방식과 보장기간
기본형(기본계약) 보장내용은 다음과 같다.

insurance0032_1011_1

입원의료비의 본인부담금은 연 200만원 한도가 있다. 매년 계약해당일로부터 1년 동안 낸 본인부담금(상급병실료 제외)이 200만원을 초과하면 초과분을 돌려받는다.

통원의료비의 본인부담금은 하루에 같은 질병/상해를 이유로 2회 이상 통원치료를 받으면 1회로 간주하고 가장 높은 금액을 적용한다. 예를 들어 개인의원(1만원)과 상급종합병원(2만원)을 각각 1회씩 방문했으면 본인부담금은 2만원을 적용한다.

3개의 특약 보장내용은 다음과 같다. 나는 모두 가입하는 것을 추천한다.

insurance0032_1012_1

(2) 보장범위 : 보장제외 1
실손의료보험은 A, B, C를 보장한다는 열거주의가 아니라 ①, ②, ③을 제외한 나머지는 모두 보장한다는 포괄주의 방식이다.

insurance0032_160101_1

(3) 보장범위 : 보장제외 2
‘의사의 의학적 판단에 의한 치료나 검사’ 관련 의료비를 보장한다고 이해하자.

○ 한방치료 비급여 의료비
양방의사의 의료행위(예.MRI/CT검사)는 보장
○ 건강검진
검사결과 이상 소견에 따라 발생한 추가 의료비는 보장
○ 예방접종, 인공유산에 든 비용
○ 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정 포함), 성장촉진, 의약외품과 관련된 비용
호르몬 투여 : 진성 성조숙증 치료를 위한 호르몬 투여는 보장
○ 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료 구입/대체비용
– 인공장기 등 신체에 이식되어 기능을 대신하는 경우는 보장
○ 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용
○ 진료와 무관한 비용 : TV시청료, 전화료, 증명료 등
○ 간병비

○ 자동차보험이나 산재보험에서 보험금을 받은 의료비
본인부담 의료비는 기본 보장내용을 따름
. 예) 입원치료 시 급여-90%, 비급여-80% 보장
○ 외국에 있는 의료기관에 낸 의료비
– 해외에서 발생한 질병/상해라도 국내에서 치료받은 의료비는 보장
○ 국민건강보험법상 급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액
○ 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의해 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(의료급여법상 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)

(4) 보장범위 : 보장제외 – 치과치료
○ 치과치료 비급여 의료비
상해 : 안면부 골절로 발생한 비급여 의료비는 보장
. 치아관련 치료는 제외
질병 : K09-K14 관련 비급여 의료비는 보장
. K09-K14 : 턱, 침샘, 구내염, 입술, 혀 등

(5) 보장범위 : 보장제외 – 외모개선 목적 치료
‘의사의 의학적 판단에 의한 치료나 검사’ 관련 의료비를 보장한다고 이해하자.

○ 쌍커풀수술(이중검수술)
안검하수, 안검내반 등 시력개선 목적이면 보장
○ 코성형수술(융비술), 지방흡입술, 주름살제거술 등
○ 유방확대-축소술
유방암 환자의 유방재건술은 보장
○ 시각계 수술 : 사시교정, 안와격리증의 교정 등
– 시력개선 목적이면 보장
○ 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술
○ 외모개선 목적(급여 대상 수술방법/치료재료 미사용)의 다리정맥류 수술
○ 그 외 외모개선 목적에 해당하는 비급여 의료비

(6) 보장범위 : 보장제외 – 질병의료비만 해당
○ 단순한 피로 또는 권태
○ 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점(모반), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환
모반 : 피보험자가 가입당시 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보장
○ 발기부전(impotence)/불감증, 단순 코골음, 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis)
단순 코골음 : 수면무호흡증(G47.3)은 보장
○ 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환
○ 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비
– 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 보장

(7) 주의사항 : 입원치료
하나의 질병/상해에 대해 입원의료비로 보장한도 5,000만원까지 보험금을 받으면 보장한도 종료일(5,000만원이 된 날)부터 90일 동안 보장을 못 받는다. 이를 보장제외기간이라 한다. 보장제외기간 90일이 지나면 다시 5,000만원 한도로 보장받을 수 있다.

insurance0032_1071_1

그런데 입원일로부터 보장한도 5,000만원까지 보험금을 받은 보장한도 종료일까지 기간이 275일이 안 되면 보장제외기간이 달라진다. 입원일로부터 365일이 지나야 다시 5,000만원 한도로 보장받을 수 있다.

insurance0032_1072_1

(8) 주의사항 : 통원치료
매년 계약일로부터 1년 동안 질병과 상해 각각 180회 한도로 보장받을 수 있다.

[참고] 질병명/질병코드

(1) 주로 성행위로 전파되는 감염 (A50-A64)
A50 선천성 매독
A51 조기 매독
A52 만기 매독
A53 기타 및 상세불명의 매독
A54 임균성 감염
A55 클라미디아 림프육아종(성병성)
A56 기타 성행위로 전파되는 클라미디아성 질환
A57 연성하감
A58 서혜육아종
A59 트리코모나스증
A60 항문성기의 헤르페스바이러스[단순 포진] 감염
A63 달리 분류되지 않은 주로 성행위로 전파되는 기타 질환
A64 상세불명의 성행위로 전파되는 질환

(2) 정신과질환 및 행동장애(F00-F99)
F04-F09 증상성을 포함하는 기질성 정신 장애
F10-F19 정신활성 물질의 사용에 의한 정신 및 행동 장애
F20-F29 정신분열증, 분열형 및 망상성 장애
F30-F39 기분[정동] 장애
F40-F48 신경증적, 스트레스와 연관된, 신체형 장애
F50-F59 생리적 장애 및 신체적 요인들과 연관된 행동 증후군
F60-F69 성인 인격 및 행동 장애
F70-F79 정신 발육지체
F80-F89 정신 발달 장애
F90-F98 소아기 및 청소년기에 주로 발생하는 행동 및 정서 장애
F99 상세불명의 정신 장애

(3) 신경계의 질환 (G00-G99)
G10-G13 일차적으로 중추신경계에 영향을 주는 전신성 위축
G20-G26 추체외로 및 운동장애
– G20 파킨슨병
G30-G32 신경계의 기타 퇴행성 질환
– G30 알쯔하이머병
G35-G37 중추신경계의 탈수초성 질환
G40-G47 우발적 및 발작적 장애
G50-G59 신경, 신경근 및 신경총 장애
G60-G64 다발성 신경병증 및 말초신경계의 기타 장애
G70-G73 근신경 접합부 및 근육의 질환
G80-G83 뇌성마비 및 기타 마비성 증후군
G90-G99 신경계의 기타 장애
– G91 수두증

(4) 치핵, 비뇨기계장애 및 직장 또는 항문관련질환
I84 치핵
K60 항문 및 직장부의 열구 및 누공
K61 항문 및 직장부의 농양
K62 항문 및 직장의 기타 질환
N39 비뇨기계의 기타 장애
– N39.0 부위가 명시되지 않은 요로감염
– N39.1 상세불명의 지속성 단백뇨
– N39.2 상세불명의 기립성 단백뇨
– N39.3 스트레스요실금
– N39.4 기타 명시된 요실금
– N39.8 비뇨계통의 기타 명시된 장애
– N39.9 비뇨계통의 상세불명 장애

(5) 요추 및 기타추간판 장애 (디스크) (M50-M51)
M50 경추골원판 장애
M51 기타 추간판 장애

(6) 여성생식기의 비염증성 장애 (N96-N98)
N96 습관성 유산자
N97 여성 불임증
N98 인공 수정과 관련된 합병증

(7) 임신, 출산 및 산욕 (O00-O99)
O00-O08 유산된 임신
O10-O16 임신, 출산 및 산후기의 부종, 단백뇨 및 고혈압성 장애
O20-O29 주로 임신에 관련된 기타 산모장애
O30-O48 태아와 양막강 그리고 가능한 분만문제에 관련된 산모관리
O60-O75 진통 및 분만의 합병증
O80-O84 분만
O85-O92 주로 산후기에 관련된 합병증
O94-O99 달리 분류되지 않은 기타 산과적 병태

(8) 선천성기형, 변형 및 염색체 이상 (Q00-Q99)
Q00-Q07 신경계통의 선천기형
– Q00 무뇌증 및 유사기형
– Q01 뇌류
– Q02 소두증
– Q03 선천수두증
– Q04 뇌의 기타 선천기형
Q10-Q18 눈, 귀, 얼굴 및 목의 선천기형
Q20-Q28 순환계통의 선천기형
Q30-Q34 호흡계통의 선천기형
Q38-Q45 소화계통의 기타 선천기형
Q50-Q56 생식기관의 선천기형
Q60-Q64 비뇨게통의 선천기형
Q65-Q79 근골격계통의 선천기형 및 변형
Q80-Q89 기타 선천기형
Q90-Q99 달리 분류되지 않은 염색체이상

(9) 손상, 중독 및 외인(상해)에 의한 특정 기타 결과 (S00-T98)