실손의료보험 기본내용

이 글을 처음 보면 차례대로 다 읽자.

1. 기본정보

실손의료보험은 국민건강보험의 보장률이 100%가 아니기 때문에 환자가 부담해야 하는 의료비를 보장하는 상품이다.

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예를 들어 의료비가 10만원이 나왔다고 가정하자. 의료비 영수증을 보면 급여-(국민건강보험)공단부담금, 급여-(환자)본인부담금, 비급여로 나눠서 나온다. 실손의료보험은 환자가 부담하는 36,800원에 대해 보험금을 지급한다.

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실손의료보험은 이렇게 실제 손해(의료비)를 보험금으로 지급한다고 해서 붙여진 이름이다. 실손보장과 정액보장을 비교해보면 그 차이를 쉽게 알 수 있다.

○ 실손보장 : 암 치료로 입원하면 의료비의 90% 지급(5,000만원 한도)
– 보장비율과 한도가 쟁점
○ 정액보장 : 암 진단 시 1,000만원 지급
– 보장금액이 쟁점

(1) 상품구조
실손의료보험은 단독 실손의료보험과 특약형 실손의료보험이 있다. 특약형 실손의료보험은 실손보장이 기본계약이 아닌 특약이라 원치 않았던 사망보장(기본계약, 의무가입특약)까지 함께 가입해야 된다. 그래서 단독 실손의료보험을 선택하는 것이 낫다.

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(2) 보험금
실손의료보험은 질병입원, 질병통원, 상해입원, 상해통원, 이렇게 4가지 경우로 나눠서 보장한다. 질병과 상해는 형식적인 구분이고, 입원과 통원은 보험금 지급 방식이 다르다. 현재 판매되는 실손의료보험의 보장내용은 다음과 같다. 과거 판매된 실손의료보험의 보장내용은 [보험 > 실손의료보험] 가입시기에 따른 보장내용 변화 내용을 참고하자.

○ 입원의료비
– 급여-본인부담금의 90%, 비급여의 80% 보장
– 1회 5,000만원 한도
○ 통원 : 외래진료비
– 본인부담금을 초과한 외래진료비 보장
. 본인부담금 1만원 : 의원
. 본인부담금 1.5만원 : 병원
. 본인부담금 2만원 : 상급종합병원
– 1일 25만원 한도
○ 통원 : 약제비
– 본인부담금 8천원을 초과한 약제비 보장
– 1일 5만원 한도

통원의 경우 생명보험사는 1일 외래진료20/약제비10 한도로 가입하고, 손해보험사는 1일 외래진료25/약제비5 한도로 가입할 수 있다. 대부분 손해보험사의 1일 외래진료25/약제비5 한도를 선호한다.

(3) 보장범위
실손의료보험은 거의 모든 질병에 대해 보장하고 전 보험사의 실손의료보험은 보장범위가 같다. 3. 보장범위에서 자세히 살펴볼 예정이다.

(4) 보장기간
생존한다면 최장 100세까지 보장받을 수 있다. 2013-04-01 이후 15년 만기로 나오는데 15년마다 재가입하여 100세까지 유지하는 방식이다. 보험사는 보험금 수령, 질병 등 어떤 이유로도 재가입을 거절할 수 없다.

(5) 보험료
실손의료보험은 보험료가 1년 단위로 책정되는 갱신형 상품이다. 연령증가에 따라 위험률이 상승하기 때문에 일반적으로 보험료가 오른다.

(6) 인터넷전용상품
보험상품의 판매경로는 대면, 전화, 인터넷이 있다. 보험료에 가장 큰 영향을 주는 사업비(수수료)는 대면 > 전화 > 인터넷 순으로 많다. 그래서 인터넷전용 실손의료보험이 더 저렴하다.

(7) 보장내용 변경주기
앞서 살펴본 1. 기본정보 – (2) 보험금, (3) 보장범위 등 보장내용은 15년마다 재가입할 때 그 시점의 보장내용으로 변경된다. 보장내용이 바뀐다고 제대로 알아보지도 않고 허겁지겁 가입할 필요가 없다.

2. 필요성

(1) 실손의료보험의 의미
내가 생각하는 보장성보험의 의미는 보험료 지출을 통해 위험 대부분을 제거하는 것이다. 그래프로 표현하면 다음과 같다. 빨간색 선은 보험료 지출, 연두색 선은 수령한 보험금, 파란색 선은 보장성보험을 가입하지 않고 보험료를 저축하거나 투자해서 모았을 때 자산증가를 의미한다.

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A, B, 두 건의 보험금으로 상당히 많은 혜택을 본 경우다. A, B, 두 건이 없다고 가정하면 그저 그렇다고 생각할 수 있다. 하지만 적정 수준의 보험료 지출은 부담이 되지 않지만, A나 B처럼 고액의 의료비는 부담이 된다. 보장성보험은 이처럼 일시적으로 감당할 수 없는 의료비 지출을 대비하기 위해 필요하다. 그리고 이러한 보장성보험의 가입목적에 가장 잘 맞는 것이 바로 실손의료보험이다.

실손의료보험은 국민건강보험의 보장률이 100%가 아니기 때문에 환자가 부담해야 하는 의료비를 보장한다. 국민건강보험과 실손의료보험을 통해 의료비 부담을 크게 줄일 수 있다.

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(2) 잘못된 판매 관행
보장성보험은 기본계약의 보장내용에 따라 구분한다. 예를 들어 기본계약이 사망보장이면 정기보험, 기본계약이 암보장이면 암보험이다. 다른 특약은 선택사항이다. 보장성보험은 필요한 보장이 기본계약인 상품을 선택해야 한다.

그런데 실손의료보험은 실손의료비보장이 기본계약이 아니라 특약으로 포함된 상품을 (특약형) 실손의료보험이라 부른다. 영업사원들은 상해보험, 종신보험, CI보험, 어린이보험 같은 비효율적인 상품에 실손의료비보장을 특약으로 추가하여 실손의료보험이라 판매하고 있다. 틀린 말은 아닌데 본인의 이익 추구에 집중하는 사람들이다. 배(실손의료비보장)보다 배꼽(사망보장)이 더 큰 상품이기 때문이다. 참고로 이러한 잘못된 관행이 생긴 이유는 기본계약이 실손의료비보장인 상품이 없었기 때문이다.

실손의료비보장이 기본계약인 진짜 실손의료보험은 금융당국의 의지에 의해 2013-01-01부터 판매를 시작했고 단독실손의료보험이라 부른다. 보험사의 필요에 의해 판매를 시작한 것이 아니기 때문에 초창기에는 가입조건이 매우 까다로워 사실상 가입할 수 없었다. 다행히 지금은 단독실손의료보험을 쉽게 가입할 수 있다.

(3) 보장의 효율성
잘못된 판매 관행 때문에 실손의료보험 보험료를 월 10만원 가까이 지출하는 사람들이 있다. 원치 않았던 사망보장에 대한 보험료나 사실상 저축보험을 가입한 효과를 내는 적립보험료 때문이다. 월 10만원에 달하는 보험료 중 실손의료비 보장에 대한 보험료는 월 1~2만원 수준이다. 쉽게 말해서 단독실손의료보험을 가입하면 보험료는 월 1~2만원 수준이다.

실손의료보험의 보험료 대비 보장의 효율성은 단독실손의료보험의 보험료를 기준으로 판단하면 된다. 이 정도의 비용을 지출하고 의료비 지출 위험의 대부분을 제거하는 것이 효율적인지, 비효율적인지에 대해 고민한 후 결정하자.

3. 보장범위

실손의료보험의 보장범위는 포괄주의 방식이다. 열거주의, 즉 약관에 있는 진단명과 일치해야 보험금을 지급하는 다른 보장성보험과 달리 실손의료보험은 약관에 있는 ‘보장하지 않는 질병’만 아니면 보험금을 받을 수 있다.

실손의료보험에서 보장하지 않는 질병은 다음과 같다. 과거 판매된 실손의료보험의 보장범위는 [보험 > 실손의료보험] 가입시기에 따른 보장내용 변화 내용을 참고하자.

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“뭐가 이렇게 많아?” 라고 생각할 수 있는데 제7차 한국표준질병사인분류 엑셀 파일을 보면 질병코드가 5만개가 넘는다.

보장하지 않는 질병이 더 있다. ‘의사의 의학적 판단에 의한 치료나 검사’에 대해 보장한다고 이해하고 ①번 치과치료, ②번 한방치료 내용만 주의하면 된다.

① 치과치료에서 발생한 비급여 의료비
– 다만, 구강, 턱의 질환 등(K09~K14)에 대해서는 보장
② 한방치료에서 발생한 비급여 의료비
– 다만, 한방병원에서 양방의사가 수행한 MRI, CT 검사 등 양방의료비는 보장
③ 건강검진
– 다만, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보장
④ 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 성장촉진 등
– 다만, 국민건강보험의 요양급여 해당하는 성조숙증을 치료하기 위한 호르몬 투여는 보장
⑤ 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코, 점, 모반, 사마귀, 여드름, 탈모 등 피부질환
– 다만, 피보험자가 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보장
⑥ 단순 코골음, 치료를 동반하지 않는 단순포경
– 다만, 수면무호흡증(G47.3)은 보장
⑦ 쌍커풀수술(이중검수술)
– 다만, 안검하수(눈꺼풀처짐증), 안검내반(속눈썹눈찌름) 등 시력개선 목적이면 보장
⑧ 유방 확대/축소술
– 다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보장
⑨ 단순한 피로 또는 권태

그 외 주의할 점은 다음과 같다.

① 비급여 대상 다리정맥류 수술을 외모개선 목적으로 판단하여 보장 안 함
– 레이저 치료, 고주파 치료 등
② 자동차보험, 산재보험 대상이라도 본인부담의료비는 정상적으로 보장

4. 거북이 생각

실손의료보험은 논란이 많은 상품이다. 다양한 논란에 대해서는 [보험 > 실손의료보험] 주요 참고사항 내용을 참고하자.

나는 실손의료보험에 대한 논란이 보험사가 의도적으로 제기한 측면도 있다고 생각한다. 보험사 입장에서는 보장성보험이 저축성보험보다 수익성이 더 높으므로 금융소비자가 이미 가입한 보장성보험을 해약시키고 새로 가입하게 하는 것은 실적을 높이는 좋은 방법이다. 그래서 항상 새로운 이슈를 생산하고 새로운 상품으로 갈아타게 한다. 최근에는 연금전환형 종신보험이라는 영업전략이 유행하는데 이게 또 통한다는 것이 참 재밌다.

① 종신보험
② CI보험
③ 암보험 + 실손의료보험
④ 연금전환형 종신보험 (현재)

이미 가입한 실손의료보험은 가능하면 해약하지 않는 것이 좋다. 이유는 다음과 같다.

① 과거 판매된 보장성보험의 보장내용이 더 좋음
– 기본계약 최소가입금액, 의무가입특약, 적립보험료 등 상품구조가 비효율적일 수는 있음
② 계약 전 알릴의무사항에 해당하는 치료이력 때문에 가입제한 가능성

상품구조가 비효율적이라면 배서(계약내용 변경)를 하자. 배서를 통해 보장의 효율성을 높이기 힘들고 치료이력이 문제가 되지 않는 경우에만 해약 후 신규가입을 추천한다. 배서 방법은 [보험 > 보험 기초] 보험상품 구조와 배서 내용을 참고하자.

그나저나 국민건강보험의 보장률이 매년 높아지고 있다. 민간보험사의 실손의료보험이 필요 없어지는 날이 왔으면 좋겠다. “민간보험사가 있는데 그렇게 되겠느냐?” 라는 의견도 있는데 더 많은 사람이 원하는 방향으로 바뀔 것으로 생각한다.

꼬북.

5. 가입방법

(1) 보험슈퍼마켓
보험은 항상 정부에서 운영하는 보험슈퍼마켓에서 비교해보고 가입하자. 기본 설정을 그대로 두고 성별, 생년월일만 입력한 후 [보험상품 비교하기] 버튼을 누르면 된다.

♦ 보험슈퍼마켓(보험다모아) [바로가기]
– 단독실손의료보험

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사업비(수수료)가 적어서 보험료가 저렴한 인터넷전용상품을 추천한다. 인터넷전용상품은 [온라인가입]이라고 나온다. 주의할 점은 계약 전 알릴의무사항에 해당하는 치료이력이 있어서 가입심사가 필요한 경우에는 온라인가입을 할 수 없다. 또 이 화면에 나오는 보험료는 비교를 위해 ‘통원 – 외래진료비 20만원, 약제비 10만원’ 기준이다. 그래서 손해보험사의 실손의료보험을 가입할 때 ‘통원 – 외래진료비 25만원, 약제비 5만원’을 선택하면 보험료가 조금 달라진다.

○ 인터넷전용상품
– 준비물 : 공인인증서

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(2) 상품 선택
실손의료보험은 전 보험사 상품의 보장내용이 같다. 그래서 보험료만 비교하면 된다. 주의할 점은 통원의료비만 생명보험사와 손해보험사의 보장내용이 다른데 손해보험사의 실손의료보험을 선택하여 외래진료비 25, 약제비 5 조건으로 가입하는 것을 추천한다.

○ 통원의료비 : 외래진료비/약제비
– 생명보험사 : 20/10
– 손해보험사 : 25/5 or 20/10

(3) 치료이력 확인
보장성보험을 가입할 때 치료이력 관련 계약 전 알릴의무사항을 정확히 지키는 것은 매우 중요하다. 실손의료보험의 손해율이 높아지면서 보험금 지급심사가 까다로워지고 있으니 보험사에 꼬투리 잡힐 일을 안 만들어야 된다. [보험 > 보험 기초] 계약 전 알릴의무사항 내용을 참고하자.

(4) 무진단 vs 진단 가입
단독실손의료보험은 보험사가 판매를 기피하는 상품이라 가입심사가 까다로운 편이다. 특정 연령대는 대부분 무진단가입이 아니라 진단가입이다. 보험사마다 기준이 다르니 보험료가 조금 더 비싸더라도 진단가입은 피하고 무진단가입이 가능한 보험사를 선택하는 것을 추천한다.

○ 무진단가입 : 계약 전 알릴의무사항 작성으로 가입심사 종료
○ 진단가입 : 계약 전 알릴의무사항을 작성하고 소정의 건강검진도 받아야 됨
– 진단가입이 가입자에게 불리함

(5) 고연령자 가입
단독실손의료보험은 형식상 보험나이 70세까지 가입할 수 있다. 그런데 고연령자에 대해서는 대부분의 보험사가 가입을 받지 않거나 진단가입만 받고 있다. 보험나이 61세부터 제한이 많아지니 참고하자. 보험나이 61세 이상에 대해 무진단 가입이 가능한 보험사가 있으면 제보바란다.

○ 고연령자 무진단 가입 가능 보험사
– 70세 이하 : 교보생명
– 65세 이하 : 미래에셋생명, 농협생명

(6) 다른 상품을 추천하는 영업사원
치료이력 때문에 어쩔 수 없이 [전화가입], [설계사상담]을 선택하면 영업사원과 연결된다. 이 때 단독실손의료보험이 아니라 다른 상품을 추천하는 영업사원이 있다. 여러차례 말해도 소용 없으면 그냥 X 밟았다고 생각하고 다른 보험사나 다른 영업사원을 통해 가입하자.

○ 전화가입 : 질문/대답을 전화 녹취
○ 설계사상담 : 청약서 서류에 자필서명

6. 질문 및 답변

(1) 갱신형은 안 좋다고 하던데 비갱신형은 없나요?
실손의료보험은 모든 보험사에서 갱신형으로 판매하고 있다. 실손보장이라는 보장방식 때문에 비갱신형으로 보험료를 산출할 수 없기 때문이다. 예를 들면 현재 10만원 내외의 내시경 검사 비용이 20년 후에는 얼마가 될 지 아무도 모른다.

(2) 1년 갱신형인데 보험료는 얼마나 오르나요?
정확히 알 수 없다. 가입설계서에 예시가 나오는데 말 그대로 예시일 뿐이다. 하지만 언론에서 말하는 것처럼 납입 불가능한 수준으로는 오르지 않을 것이다. 현재 보험나이 65세의 실손의료비 특약 보험료 평균은 남성 37,087원, 여성 39,185원으로 납입가능한 수준이다.

(3) 3년갱신형보다 1년갱신형이 보험료가 더 많이 오르나요?
3년 동안 3년갱신형은 1회, 1년갱신형은 3회 보험료가 오른다. 하지만 1년갱신형이 보험료가 더 많이 오른다고 볼 수 없다. 보험사는 바보가 아니고 금융감독원이 감시하기 때문에 장기적으로 납입하는 보험료 수준은 비슷할 것이다.
반대로 3년 갱신형의 보험료가 더 많이 오른다면 2013-03-31까지 판매된 3년 갱신형 실손의료보험의 보장내용이 더 좋기 때문이다.

(4) 15년만기 재가입은 무슨 뜻인가요?
15년마다 그 시점의 실손의료비 보장내용으로 재가입하며 최장 100세까지 유지된다. 보험금, 보장범위 등 보장내용이 바뀔 수 있다는 것이 중요하다.

(5) 보험금을 많이 받으면 재가입이 안되나요?
보험금을 많이 수령했더라도 보험사는 재가입을 거절할 수 없다.

(6) 보험금을 많이 받으면 보험료가 더 많이 오르나요?
보험료는 전체 가입자를 기준으로 책정된다. 성별, 보험나이, 상해급수(직업)가 같으면 보험료도 같다.