가입시기별 보장내용

이 글은 차례대로 읽으면 안 된다. 1. 보장내용 정의와 가입 시기에 따라 필요한 내용만 보자.

1. 보장내용 정의

[보험 > 실손의료보험] 실손의료보험 기본내용 글을 안 읽었으면 먼저 읽어보자. 보장내용은 보험금 지급방식, 보장범위, 보장기간으로 구분할 수 있다.

○ 보험금 지급방식
– 예) 입원치료 시 본인부담금 10%
○ 보장범위
– 예) 정신질환 보장 안 함
○ 보장기간
– 예) 80세 or 100세 만기

가장 중요한 것은 가입일 2013-04-01을 기준으로 완전히 다르다.

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2013-04-01 이후에 가입했다면 보장내용이 15년마다 재가입할 때 그 시점 기준으로 계속 바뀐다. 그래서 실손의료보험 보장내용 변화에 관심을 가질 필요가 있다.

(1) 보험금 지급방식과 보장기간
실손의료보험 가입 시기에 따른 보험금 지급방식과 보장기간을 정리하면 다음과 같다. 현재 판매중인 실손의료보험의 3개의 특약 내용은 생략했다.

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(2) 보장범위
실손의료보험은 A, B, C를 보장한다는 열거주의가 아니라 ①, ②, ③을 제외한 나머지는 모두 보장한다는 포괄주의 방식이다. 약관의 ‘보장하지 않는 사항’만 아니면 보장받을 수 있다. 가입시기에 따라 각각 확인하자.

(3) 참고사항 : 퇴원 시 처방받은 약제비
퇴원할 때 의사로부터 치료를 목적으로 처방받은 약제비가 통원의료비(1회 5만원 한도)인지, 입원의료비(5,000만원 한도)인지에 대해 논란이 많았다. 2009-08-01 이후 가입자부터 입원의료비에 해당한다고 약관에 명시되었는데 이전 가입자의 경우 애매하다.

(4) 참고사항 : 국민건강보험 미적용대상 40% 보장
자동차보험이나 산재보험에서 보장을 받은 경우, 국민건강보험에 가입하지 않는 경우(외국인, 보험료 체납으로 인한 일시 자격정지자)를 말한다. 이 경우에도 본인 부담 의료비의 40%(2016-01-01 이후 가입자는 90%)를 보험금으로 받을 수 있다.

주의할 점은 보험사가 이 조항을 이유로 치료 방법상 비급여만 발생하여 병원이 건보공단에 청구하지 않은 경우에도 보험금을 40%만 지급하는 사례가 있다. 민원을 제기하여 다 받자.

(5) 참고사항 : 직원복리후생제도
병원/약국의 직원복리호생제도에 의해 입원의료비를 할인받으면 할인 전 의료비를 기준으로 보험금을 받을 수 있다. 할인 전 의료비는 의료비영수증에 표시된 액수를 말한다.

주의할 점은 2009-08-01 이후 가입자부터 약관에 명시된 내용이라 이전 가입자의 경우 분쟁의 소지가 있다. 못 받는 것은 아니니 민원을 제기하여 다 받자.

2. 2003-04-01 ~ 2006-03-31

보장내용은 만기일까지 변하지 않는다.

(1) 보험금 지급방식과 보장기간
현재 판매 중인 실손의료보험(특약은 생략)과 비교하면 다음과 같다.

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(2) 보장범위 : 보장제외 1
실손의료보험은 A, B, C를 보장한다는 열거주의가 아니라 ①, ②, ③을 제외한 나머지는 모두 보장한다는 포괄주의 방식이다.

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(3) 보장범위 : 보장제외 2
‘의사의 의학적 판단에 의한 치료나 검사’ 관련 의료비를 보장한다고 이해하자. 특이사항은 간병비 항목이 없다.

○ 한약재 등의 보신용 투약비용
○ 신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개수술비
○ 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료비
○ 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용
○ 진료와 무관한 비용 : TV시청료, 전화료, 증명료 등
○ 상당한 사유가 없는 고단위 영양제 투여비용
○ 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용

○ 자동차보험이나 산재보험에서 보험금을 받은 의료비
– 본인이 부담한 의료비는 40% 보장

(4) 보장범위 : 보장제외 – 치과치료
○ 질병
– 입원 : 치아우식증, 치아 및 치주질환 등의 치과질환(K00-K08)
– 통원 : 별도 언급이 없음
○ 상해 : 치과질환 치료시의 의치비용, 치과보철비용(크라운, 임플란트) 등 비급여 의료비

(5) 보장범위 : 보장제외 – 외모개선 목적 치료
○ 위생관리, 미모를 위한 성형수술비

현재와 비교할 때 구체적이지 않다.

(6) 보장범위 : 보장제외 – 질병의료비만 해당
○ 주근깨, 점, 여드름 등으로 일상생활에 지장이 없는 피부질환
○ 질병을 동반하지 않는 포경수술
○ 미모를 위한 비만치료비
○ 사고로 상해를 입고 직접적인 결과로 인한 치료비 및 그 합병증의 치료비

(7) 주의사항 : 입원치료
하나의 질병/상해에 대해 최초 입원일로부터 365일 한도로 보장한다. 질병입원은 최종 퇴원일로부터 180일이 지나면 새로운 발병으로 보고 다시 같은 방식으로 보장하지만, 상해입원은 1회로 끝이다.

(8) 주의사항 : 통원치료
하나의 질병/상해에 대해 최초 통원일로부터 365일 한도, 통원일수 30일 한도로 보장받을 수 있다. 질병통원은 최종 통원일로부터 180일이 지나면 새로운 발병으로 보고 다시 같은 방식으로 보장하지만, 상해통원은 1회로 끝이다.

3. 2006-04-01 ~ 2008-07-31

보장내용은 만기일까지 변하지 않는다.

(1) 보험금 지급방식과 보장기간
현재 판매 중인 실손의료보험(특약은 생략)과 비교하면 다음과 같다.

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당시 상해보장은 상해입원의료비와 상해통원의료비로 따로 가입, 입원과 통원이 합쳐진 형태인 (일반)상해의료비로 가입, 두 가지 형태가 있었는데 대부분 (일반)상해의료비로 가입했다. 왜냐하면 입원/통원 구분 없이 1,000만원 한도로 보장하고 ‘보장하지 않는 사항’이 거의 없기 때문이다. 심지어 자동차보험이나 산재보험에서 보험금을 받은 의료비에 대해서도 50%를 보장한다.

○ 보장방법 : 입원/통원 100% 보장
○ 보장한도 : 최대 1,000만원 한도
– 상품에 따라 조금씩 다름
○ 보장하지 않는 사항
– 한약재 등의 보신용 투약비용
– 상급병실료 차액
. 병실 사정으로 부득이한 경우 최대 7일 보장
– 진료와 무관한 비용 : TV시청료, 전화료, 증명료 등
– 상당한 사유가 없는 고단위 영양제 투여비용
– 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용
○ 참고사항
– 하나의 상해에 대해 180일 한도(1회로 끝)
– 국민건강보험을 적용받지 아니한 경우 : 50% 보장
. 자동차보험/산재보험에서 보험금을 받았더라도 보장

(2) 보장범위 : 보장제외 1
실손의료보험은 A, B, C를 보장한다는 열거주의가 아니라 ①, ②, ③을 제외한 나머지는 모두 보장한다는 포괄주의 방식이다.

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(3) 보장범위 : 보장제외 2
‘의사의 의학적 판단에 의한 치료나 검사’ 관련 의료비를 보장한다고 이해하자. 특이사항은 간병비 항목이 없다.

○ 한약재 등의 보신용 투약비용
○ 신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개수술비
○ 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료비
○ 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용
○ 진료와 무관한 비용 : TV시청료, 전화료, 증명료 등
○ 상당한 사유가 없는 고단위 영양제 투여비용
○ 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용

○ 자동차보험이나 산재보험에서 보험금을 받은 의료비
– 본인이 부담한 의료비는 40% 보장

(4) 보장범위 : 보장제외 – 치과치료
○ 질병
– 입원 : 치아우식증, 치아 및 치주질환 등의 치과질환(K00-K08)
– 통원 : 별도 언급이 없음
○ 상해 : 치과질환 치료시의 의치비용, 치과보철비용(크라운, 임플란트) 등 비급여 의료비

(5) 보장범위 : 보장제외 – 외모개선 목적 치료
○ 위생관리, 미모를 위한 성형수술비

현재와 비교할 때 구체적이지 않다.

(6) 보장범위 : 보장제외 – 질병의료비만 해당
○ 주근깨, 점, 여드름 등으로 일상생활에 지장이 없는 피부질환
○ 질병을 동반하지 않는 포경수술
○ 미모를 위한 비만치료비
○ 사고로 상해를 입고 직접적인 결과로 인한 치료비 및 그 합병증의 치료비

(7) 주의사항 : 입원치료
하나의 질병/상해에 대해 최초 입원일로부터 365일 한도로 보장한다. 질병입원은 최종 퇴원일로부터 180일이 지나면 새로운 발병으로 보고 다시 같은 방식으로 보장하지만, 상해입원은 1회로 끝이다.

(8) 주의사항 : 통원치료
하나의 질병/상해에 대해 최초 통원일로부터 365일 한도, 통원일수 30일 한도로 보장받을 수 있다. 질병통원은 최종 통원일로부터 180일이 지나면 새로운 발병으로 보고 다시 같은 방식으로 보장하지만, 상해통원은 1회로 끝이다.

4. 2008-08-01 ~ 2009-07-31

보장내용은 만기일까지 변하지 않는다.

(1) 보험금 지급방식과 보장기간
현재 판매 중인 실손의료보험(특약은 생략)과 비교하면 다음과 같다. 생명보험사와 손해보험사의 보장내용이 달랐고 손해보험사의 보장내용이 훨씬 더 좋았다. 예를 들면 생명보험사의 입원의료비 보장은 본인부담금 비율이 20%였다.

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당시 상해보장은 상해입원의료비와 상해통원의료비로 따로 가입, 입원과 통원이 합쳐진 형태인 (일반)상해의료비로 가입, 두 가지 형태가 있었는데 대부분 (일반)상해의료비로 가입했다. 왜냐하면 입원/통원 구분 없이 1,000만원 한도로 보장하고 ‘보장하지 않는 사항’이 거의 없기 때문이다. 심지어 자동차보험이나 산재보험에서 보험금을 받은 의료비에 대해서도 50%를 보장한다.

○ 보장방법 : 입원/통원 100% 보장
○ 보장한도 : 최대 1,000만원 한도
– 상품에 따라 조금씩 다름
○ 보장하지 않는 사항
– 한약재 등의 보신용 투약비용
– 상급병실료 차액
. 병실 사정으로 부득이한 경우 최대 7일 보장
– 진료와 무관한 비용 : TV시청료, 전화료, 증명료 등
– 상당한 사유가 없는 고단위 영양제 투여비용
– 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용
○ 참고사항
– 하나의 상해에 대해 180일 한도(1회로 끝)
– 국민건강보험을 적용받지 아니한 경우 : 50% 보장
. 자동차보험/산재보험에서 보험금을 받았더라도 50%

(2) 보장범위 : 보장제외 1
실손의료보험은 A, B, C를 보장한다는 열거주의가 아니라 ①, ②, ③을 제외한 나머지는 모두 보장한다는 포괄주의 방식이다.

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(3) 보장범위 : 보장제외 2
‘의사의 의학적 판단에 의한 치료나 검사’ 관련 의료비를 보장한다고 이해하자. 특이사항은 간병비 항목이 없다.

○ 한약재 등의 보신용 투약비용
○ 신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개수술비
○ 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료비
○ 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용
○ 진료와 무관한 비용 : TV시청료, 전화료, 증명료 등
○ 상당한 사유가 없는 고단위 영양제 투여비용
○ 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용

○ 자동차보험이나 산재보험에서 보험금을 받은 의료비
– 본인이 부담한 의료비는 40% 보장

(4) 보장범위 : 보장제외 – 치과치료
○ 질병
– 입원 : 치아우식증, 치아 및 치주질환 등의 치과질환(K00-K08)
– 통원 : 별도 언급이 없음
○ 상해 : 치과질환 치료시의 의치비용, 치과보철비용(크라운, 임플란트) 등 비급여 의료비

(5) 보장범위 : 보장제외 – 외모개선 목적 치료
○ 위생관리, 미모를 위한 성형수술비

현재와 비교할 때 구체적이지 않다.

(6) 보장범위 : 보장제외 – 질병의료비만 해당
○ 주근깨, 점, 여드름 등으로 일상생활에 지장이 없는 피부질환
○ 질병을 동반하지 않는 포경수술
○ 미모를 위한 비만치료비
○ 사고로 상해를 입고 직접적인 결과로 인한 치료비 및 그 합병증의 치료비

(7) 주의사항 : 입원치료
하나의 질병/상해에 대해 최초 입원일로부터 365일 한도로 보장한다. 질병입원은 최종 퇴원일로부터 180일이 지나면 새로운 발병으로 보고 다시 같은 방식으로 보장하지만, 상해입원은 1회로 끝이다.

(8) 주의사항 : 통원치료
하나의 질병/상해에 대해 최초 통원일로부터 365일 한도, 통원일수 30일 한도로 보장받을 수 있다. 질병통원은 최종 통원일로부터 180일이 지나면 새로운 발병으로 보고 다시 같은 방식으로 보장하지만, 상해통원은 1회로 끝이다.

5. 2009-08-01 ~ 2013-03-31

보장내용은 만기일까지 변하지 않는다. 2009-08-01 ~ 2009-09-30 가입자는 가입일로부터 3년 후 보험료가 갱신될 때 보장내용도 아래처럼 바뀌었다.

(1) 보험금 지급방식과 보장기간
현재 판매 중인 실손의료보험(특약은 생략)과 비교하면 다음과 같다.

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입원의료비의 본인부담금은 연 200만원 한도가 있다. 매년 계약해당일로부터 1년 동안 낸 본인부담금(상급병실료 제외)이 200만원을 초과하면 초과분을 돌려받는다.

당시 질병입원의료비와 상해입원의료비로 따로 가입, 질병과 상해가 합쳐진 형태인 종합입원의료비로 가입, 두 가지 형태가 있었는데 대부분 종합입원의료비로 가입했다. 왜냐하면 보장한도는 질병과 상해에 대해 각각 5,000만원씩 적용하는데 본인부담금은 질병과 상해를 합쳐서 연 200만원 한도였기 때문이다.

통원의료비의 본인부담금은 하루에 같은 질병/상해를 이유로 2회 이상 통원치료를 받으면 1회로 간주하고 가장 높은 금액을 적용한다. 예를 들어 개인의원(1만원)과 상급종합병원(2만원)을 각각 1회씩 방문했으면 본인부담금은 2만원을 적용한다.

(2) 보장범위 : 보장제외 1
실손의료보험은 A, B, C를 보장한다는 열거주의가 아니라 ①, ②, ③을 제외한 나머지는 모두 보장한다는 포괄주의 방식이다.

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(3) 보장범위 : 보장제외 2
‘의사의 의학적 판단에 의한 치료나 검사’ 관련 의료비를 보장한다고 이해하자.

○ 한방치료 비급여 의료비
양방의사의 의료행위(예.MRI/CT검사)는 보장
○ 건강검진
검사결과 이상 소견에 따라 발생한 추가 의료비는 보장
○ 예방접종, 인공유산에 든 비용
○ 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정 포함), 성장촉진과 관련된 비용
호르몬 투여 : 진성 성조숙증 치료를 위한 호르몬 투여는 보장
○ 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료 구입/대체비용
– 인공장기 등 신체에 이식되어 기능을 대신하는 경우는 보장
○ 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용
○ 진료와 무관한 비용 : TV시청료, 전화료, 증명료 등
○ 간병비

○ 자동차보험이나 산재보험에서 보험금을 받은 의료비
– 본인부담 의료비는 40% 보장
○ 외국에 있는 의료기관에 낸 의료비
– 해외에서 발생한 질병/상해라도 국내에서 치료받은 의료비는 보장
○ 국민건강보험법상 급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액
○ 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의해 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(의료급여법상 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)

(4) 보장범위 : 보장제외 – 치과치료
○ 치과치료 비급여 의료비
상해 : 안면부 골절로 발생한 비급여 의료비는 보장
. 치아관련 치료는 제외
질병 : K09-K14 관련 비급여 의료비는 보장
. K09-K14 : 턱, 침샘, 구내염, 입술, 혀 등

(5) 보장범위 : 보장제외 – 외모개선 목적 치료
‘의사의 의학적 판단에 의한 치료나 검사’ 관련 의료비를 보장한다고 이해하자.

○ 쌍커풀수술(이중검수술)
안검하수, 안검내반 등 시력개선 목적이면 보장
○ 코성형수술(융비술), 지방흡입술, 주름살제거술 등
○ 유방확대-축소술
유방암 환자의 유방재건술은 보장
○ 시각계 수술 : 사시교정, 안와격리증의 교정 등
– 시력개선 목적이면 보장
○ 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술
○ 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

(6) 보장범위 : 보장제외 – 질병의료비만 해당
○ 단순한 피로 또는 권태
○ 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점(모반), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환
모반 : 피보험자가 가입당시 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보장
○ 발기부전(impotence)/불감증, 단순 코골음, 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis)
단순 코골음 : 수면무호흡증(G47.3)은 보장
○ 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환
○ 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비
– 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 보장

(7) 주의사항 : 입원치료
하나의 질병/상해에 대해 최초 입원일로부터 365일 동안 보장한다. 365일을 초과하면 90일 동안 보장을 못 받는다. 이를 보장제외기간이라 한다. 보장제외 기간이 지나면 다시 365일 동안 보장받을 수 있다.

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문제는 이런 사례가 있었다. 1일이라도 입원하면 1년 후에 90일의 보장제외 기간이 생기니 주의하자.

① A를 원인으로 2014-03-01에 입원하여 10일 후 퇴원
② 1년 후 A를 원인으로 2015-03-01에 다시 입원
③ 보장제외기간이라 보장 못 받음
– 보장제외기간 : 2015-03-01 ~ 2015-05-29

(8) 주의사항 : 통원치료
매년 계약일로부터 1년 동안 질병과 상해 각각 180회 한도로 보장받을 수 있다.

6. 2013-04-01 ~ 2014-03-31

가입일로부터 15년이 지나면 현재 보장내용으로 바뀐다.

(1) 보험금 지급방식과 보장기간
현재 판매 중인 실손의료보험(특약은 생략)과 비교하면 다음과 같다.

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입원의료비의 본인부담금은 연 200만원 한도가 있다. 매년 계약해당일로부터 1년 동안 낸 본인부담금(상급병실료 제외)이 200만원을 초과하면 초과분을 돌려받는다.

통원의료비의 본인부담금은 하루에 같은 질병/상해를 이유로 2회 이상 통원치료를 받으면 1회로 간주하고 가장 높은 금액을 적용한다. 예를 들어 개인의원(1만원)과 상급종합병원(2만원)을 각각 1회씩 방문했으면 본인부담금은 2만원을 적용한다.

(2) 보장범위 : 보장제외 1
실손의료보험은 A, B, C를 보장한다는 열거주의가 아니라 ①, ②, ③을 제외한 나머지는 모두 보장한다는 포괄주의 방식이다.

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(3) 보장범위 : 보장제외 2
‘의사의 의학적 판단에 의한 치료나 검사’ 관련 의료비를 보장한다고 이해하자.

○ 한방치료 비급여 의료비
양방의사의 의료행위(예.MRI/CT검사)는 보장
○ 건강검진
검사결과 이상 소견에 따라 발생한 추가 의료비는 보장
○ 예방접종, 인공유산에 든 비용
○ 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정 포함), 성장촉진과 관련된 비용
호르몬 투여 : 진성 성조숙증 치료를 위한 호르몬 투여는 보장
○ 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료 구입/대체비용
– 인공장기 등 신체에 이식되어 기능을 대신하는 경우는 보장
○ 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용
○ 진료와 무관한 비용 : TV시청료, 전화료, 증명료 등
○ 간병비

○ 자동차보험이나 산재보험에서 보험금을 받은 의료비
– 본인이 부담한 의료비는 40% 보장
○ 외국에 있는 의료기관에 낸 의료비
– 해외에서 발생한 질병/상해라도 국내에서 치료받은 의료비는 보장
○ 국민건강보험법상 급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액
○ 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의해 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(의료급여법상 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)

(4) 보장범위 : 보장제외 – 치과치료
○ 치과치료 비급여 의료비
상해 : 안면부 골절로 발생한 비급여 의료비는 보장
. 치아관련 치료는 제외
질병 : K09-K14 관련 비급여 의료비는 보장
. K09-K14 : 턱, 침샘, 구내염, 입술, 혀 등

(5) 보장범위 : 보장제외 – 외모개선 목적 치료
‘의사의 의학적 판단에 의한 치료나 검사’ 관련 의료비를 보장한다고 이해하자.

○ 쌍커풀수술(이중검수술)
안검하수, 안검내반 등 시력개선 목적이면 보장
○ 코성형수술(융비술), 지방흡입술, 주름살제거술 등
○ 유방확대-축소술
유방암 환자의 유방재건술은 보장
○ 시각계 수술 : 사시교정, 안와격리증의 교정 등
– 시력개선 목적이면 보장
○ 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술
○ 외모개선 목적의 다리정맥류 수술
○ 그 외 외모개선 목적에 해당하는 비급여 의료비

(6) 보장범위 : 보장제외 – 질병의료비만 해당
○ 단순한 피로 또는 권태
○ 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점(모반), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환
모반 : 피보험자가 가입당시 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보장
○ 발기부전(impotence)/불감증, 단순 코골음, 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis)
단순 코골음 : 수면무호흡증(G47.3)은 보장
○ 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환
○ 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비
– 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 보장

(7) 주의사항 : 입원치료
하나의 질병/상해에 대해 최초 입원일로부터 365일 동안 보장한다. 365일을 초과하면 90일 동안 보장을 못 받는다. 이를 보장제외기간이라 한다. 보장제외 기간이 지나면 다시 365일 동안 보장받을 수 있다.

insurance0032_671_1

문제는 이런 사례가 있었다. 1일이라도 입원하면 1년 후에 90일의 보장제외 기간이 생기니 주의하자.

① A를 원인으로 2014-03-01에 입원하여 10일 후 퇴원
② 1년 후 A를 원인으로 2015-03-01에 다시 입원
③ 보장제외기간이라 보장 못 받음
– 보장제외기간 : 2015-03-01 ~ 2015-05-29

(8) 주의사항 : 통원치료
매년 계약일로부터 1년 동안 질병과 상해 각각 180회 한도로 보장받을 수 있다.

7. 2014-04-01 ~ 2015-08-31

가입일로부터 15년이 지나면 현재 보장내용으로 바뀐다.

(1) 보험금 지급방식과 보장기간
현재 판매 중인 실손의료보험(특약은 생략)과 비교하면 다음과 같다.

insurance0032_711_1

입원의료비의 본인부담금은 연 200만원 한도가 있다. 매년 계약해당일로부터 1년 동안 낸 본인부담금(상급병실료 제외)이 200만원을 초과하면 초과분을 돌려받는다.

통원의료비의 본인부담금은 하루에 같은 질병/상해를 이유로 2회 이상 통원치료를 받으면 1회로 간주하고 가장 높은 금액을 적용한다. 예를 들어 개인의원(1만원)과 상급종합병원(2만원)을 각각 1회씩 방문했으면 본인부담금은 2만원을 적용한다.

(2) 보장범위 : 보장제외 1
실손의료보험은 A, B, C를 보장한다는 열거주의가 아니라 ①, ②, ③을 제외한 나머지는 모두 보장한다는 포괄주의 방식이다.

insurance0032_090801_1

(3) 보장범위 : 보장제외 2
‘의사의 의학적 판단에 의한 치료나 검사’ 관련 의료비를 보장한다고 이해하자.

○ 한방치료 비급여 의료비
양방의사의 의료행위(예.MRI/CT검사)는 보장
○ 건강검진
검사결과 이상 소견에 따라 발생한 추가 의료비는 보장
○ 예방접종, 인공유산에 든 비용
○ 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정 포함), 성장촉진, 의약외품과 관련된 비용
호르몬 투여 : 진성 성조숙증 치료를 위한 호르몬 투여는 보장
○ 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료 구입/대체비용
– 인공장기 등 신체에 이식되어 기능을 대신하는 경우는 보장
○ 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용
○ 진료와 무관한 비용 : TV시청료, 전화료, 증명료 등
○ 간병비

○ 자동차보험이나 산재보험에서 보험금을 받은 의료비
– 본인이 부담한 의료비는 40% 보장
○ 외국에 있는 의료기관에 낸 의료비
– 해외에서 발생한 질병/상해라도 국내에서 치료받은 의료비는 보장
○ 국민건강보험법상 급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액
○ 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의해 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(의료급여법상 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)

(4) 보장범위 : 보장제외 – 치과치료
○ 치과치료 비급여 의료비
상해 : 안면부 골절로 발생한 비급여 의료비는 보장
. 치아관련 치료는 제외
질병 : K09-K14 관련 비급여 의료비는 보장
. K09-K14 : 턱, 침샘, 구내염, 입술, 혀 등

(5) 보장범위 : 보장제외 – 외모개선 목적 치료
‘의사의 의학적 판단에 의한 치료나 검사’ 관련 의료비를 보장한다고 이해하자.

○ 쌍커풀수술(이중검수술)
안검하수, 안검내반 등 시력개선 목적이면 보장
○ 코성형수술(융비술), 지방흡입술, 주름살제거술 등
○ 유방확대-축소술
유방암 환자의 유방재건술은 보장
○ 시각계 수술 : 사시교정, 안와격리증의 교정 등
– 시력개선 목적이면 보장
○ 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술
○ 외모개선 목적의 다리정맥류 수술
○ 그 외 외모개선 목적에 해당하는 비급여 의료비

(6) 보장범위 : 보장제외 – 질병의료비만 해당
○ 단순한 피로 또는 권태
○ 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점(모반), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환
모반 : 피보험자가 가입당시 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보장
○ 발기부전(impotence)/불감증, 단순 코골음, 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis)
단순 코골음 : 수면무호흡증(G47.3)은 보장
○ 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환
○ 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비
– 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 보장

(7) 주의사항 : 입원치료
하나의 질병/상해에 대해 최초 입원일로부터 365일 동안 보장한다. 365일을 초과하면 90일 동안 보장을 못 받는다. 이를 보장제외기간이라 한다. 보장제외 기간이 지나면 다시 365일 동안 보장받을 수 있다.

insurance0032_771_1

그리고 최종 퇴원일로부터 180일이 지나면 다시 365일 동안 보장받을 수 있다.

문제는 이런 사례가 있었다. 보장제외기간을 최초 입원일로부터 365일 후 90일로 잡아도 보장을 못 받고 최종 퇴원일로부터 180일로 잡아도 보장을 못 받는다. 주의하자.

① A를 원인으로 2014-03-01부터 여러 차례 입원치료 받음
② 2014-11-30에 최종 퇴원함
③ 갑자기 재발하여 2015-04-01에 다시 입원
④ 보장제외기간이라 보장 못 받음
– 보장제외기간 1 : 2015-03-01 ~ 2015-05-29
– 보장제외기간 2 : 2014-12-01 ~ 2015-05-30

(8) 주의사항 : 통원치료
매년 계약일로부터 1년 동안 질병과 상해 각각 180회 한도로 보장받을 수 있다.

8. 2015-09-01 ~ 2015-12-31

가입일로부터 15년이 지나면 현재 보장내용으로 바뀐다.

(1) 보험금 지급방식과 보장기간
현재 판매 중인 상품은 일부 보장을 특약으로 분리하여 가입여부를 선택할 수 있다는 것만 다르다.

insurance0032_811_1

입원의료비의 본인부담금은 연 200만원 한도가 있다. 매년 계약해당일로부터 1년 동안 낸 본인부담금(상급병실료 제외)이 200만원을 초과하면 초과분을 돌려받는다.

통원의료비의 본인부담금은 하루에 같은 질병/상해를 이유로 2회 이상 통원치료를 받으면 1회로 간주하고 가장 높은 금액을 적용한다. 예를 들어 개인의원(1만원)과 상급종합병원(2만원)을 각각 1회씩 방문했으면 본인부담금은 2만원을 적용한다.

(2) 보장범위 : 보장제외 1
실손의료보험은 A, B, C를 보장한다는 열거주의가 아니라 ①, ②, ③을 제외한 나머지는 모두 보장한다는 포괄주의 방식이다.

insurance0032_090801_1

(3) 보장범위 : 보장제외 2
‘의사의 의학적 판단에 의한 치료나 검사’ 관련 의료비를 보장한다고 이해하자.

○ 한방치료 비급여 의료비
양방의사의 의료행위(예.MRI/CT검사)는 보장
○ 건강검진
검사결과 이상 소견에 따라 발생한 추가 의료비는 보장
○ 예방접종, 인공유산에 든 비용
○ 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정 포함), 성장촉진, 의약외품과 관련된 비용
호르몬 투여 : 진성 성조숙증 치료를 위한 호르몬 투여는 보장
○ 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료 구입/대체비용
– 인공장기 등 신체에 이식되어 기능을 대신하는 경우는 보장
○ 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용
○ 진료와 무관한 비용 : TV시청료, 전화료, 증명료 등
○ 간병비

○ 자동차보험이나 산재보험에서 보험금을 받은 의료비
– 본인이 부담한 의료비는 40% 보장
○ 외국에 있는 의료기관에 낸 의료비
– 해외에서 발생한 질병/상해라도 국내에서 치료받은 의료비는 보장
○ 국민건강보험법상 급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액
○ 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의해 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(의료급여법상 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)

(4) 보장범위 : 보장제외 – 치과치료
○ 치과치료 비급여 의료비
상해 : 안면부 골절로 발생한 비급여 의료비는 보장
. 치아관련 치료는 제외
질병 : K09-K14 관련 비급여 의료비는 보장
. K09-K14 : 턱, 침샘, 구내염, 입술, 혀 등

(5) 보장범위 : 보장제외 – 외모개선 목적 치료
‘의사의 의학적 판단에 의한 치료나 검사’ 관련 의료비를 보장한다고 이해하자.

○ 쌍커풀수술(이중검수술)
안검하수, 안검내반 등 시력개선 목적이면 보장
○ 코성형수술(융비술), 지방흡입술, 주름살제거술 등
○ 유방확대-축소술
유방암 환자의 유방재건술은 보장
○ 시각계 수술 : 사시교정, 안와격리증의 교정 등
– 시력개선 목적이면 보장
○ 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술
○ 외모개선 목적의 다리정맥류 수술
○ 그 외 외모개선 목적에 해당하는 비급여 의료비

(6) 보장범위 : 보장제외 – 질병의료비만 해당
○ 단순한 피로 또는 권태
○ 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점(모반), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환
모반 : 피보험자가 가입당시 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보장
○ 발기부전(impotence)/불감증, 단순 코골음, 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis)
단순 코골음 : 수면무호흡증(G47.3)은 보장
○ 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환
○ 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비
– 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 보장

(7) 주의사항 : 입원치료
하나의 질병/상해에 대해 최초 입원일로부터 365일 동안 보장한다. 365일을 초과하면 90일 동안 보장을 못 받는다. 이를 보장제외기간이라 한다. 보장제외 기간이 지나면 다시 365일 동안 보장받을 수 있다.

insurance0032_871_1

그리고 최종 퇴원일로부터 180일이 지나면 다시 365일 동안 보장받을 수 있다.

문제는 이런 사례가 있었다. 보장제외기간을 최초 입원일로부터 365일 후 90일로 잡아도 보장을 못 받고 최종 퇴원일로부터 180일로 잡아도 보장을 못 받는다. 주의하자.

① A를 원인으로 2014-03-01부터 여러 차례 입원치료 받음
② 2014-11-30에 최종 퇴원함
③ 갑자기 재발하여 2015-04-01에 다시 입원
④ 보장제외기간이라 보장 못 받음
– 보장제외기간 1 : 2015-03-01 ~ 2015-05-29
– 보장제외기간 2 : 2014-12-01 ~ 2015-05-30

(8) 주의사항 : 통원치료
매년 계약일로부터 1년 동안 질병과 상해 각각 180회 한도로 보장받을 수 있다.

9. 2016-01-01 ~ 2017-03-31

가입일로부터 15년이 지나면 현재 보장내용으로 바뀐다. (1) 보험금 지급방식과 보장기간 내용만 다르고 나머지는 같다.

(1) 보험금 지급방식과 보장기간
현재 판매 중인 상품은 일부 보장을 특약으로 분리하여 가입여부를 선택할 수 있다는 것만 다르다.

insurance0032_911_1

입원의료비의 본인부담금은 연 200만원 한도가 있다. 매년 계약해당일로부터 1년 동안 낸 본인부담금(상급병실료 제외)이 200만원을 초과하면 초과분을 돌려받는다.

통원의료비의 본인부담금은 하루에 같은 질병/상해를 이유로 2회 이상 통원치료를 받으면 1회로 간주하고 가장 높은 금액을 적용한다. 예를 들어 개인의원(1만원)과 상급종합병원(2만원)을 각각 1회씩 방문했으면 본인부담금은 2만원을 적용한다.

(2) 보장범위 : 보장제외 1
실손의료보험은 A, B, C를 보장한다는 열거주의가 아니라 ①, ②, ③을 제외한 나머지는 모두 보장한다는 포괄주의 방식이다.

insurance0032_160101_1

(3) 보장범위 : 보장제외 2
‘의사의 의학적 판단에 의한 치료나 검사’ 관련 의료비를 보장한다고 이해하자.

○ 한방치료 비급여 의료비
양방의사의 의료행위(예.MRI/CT검사)는 보장
○ 건강검진
검사결과 이상 소견에 따라 발생한 추가 의료비는 보장
○ 예방접종, 인공유산에 든 비용
○ 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정 포함), 성장촉진, 의약외품과 관련된 비용
호르몬 투여 : 진성 성조숙증 치료를 위한 호르몬 투여는 보장
○ 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료 구입/대체비용
– 인공장기 등 신체에 이식되어 기능을 대신하는 경우는 보장
○ 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용
○ 진료와 무관한 비용 : TV시청료, 전화료, 증명료 등
○ 간병비

○ 자동차보험이나 산재보험에서 보험금을 받은 의료비
본인부담 의료비는 기본 보장내용을 따름
. 예) 입원치료 시 급여-90%, 비급여-80% 보장
○ 외국에 있는 의료기관에 낸 의료비
– 해외에서 발생한 질병/상해라도 국내에서 치료받은 의료비는 보장
○ 국민건강보험법상 급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액
○ 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의해 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(의료급여법상 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)

(4) 보장범위 : 보장제외 – 치과치료
○ 치과치료 비급여 의료비
상해 : 안면부 골절로 발생한 비급여 의료비는 보장
. 치아관련 치료는 제외
질병 : K09-K14 관련 비급여 의료비는 보장
. K09-K14 : 턱, 침샘, 구내염, 입술, 혀 등

(5) 보장범위 : 보장제외 – 외모개선 목적 치료
‘의사의 의학적 판단에 의한 치료나 검사’ 관련 의료비를 보장한다고 이해하자.

○ 쌍커풀수술(이중검수술)
안검하수, 안검내반 등 시력개선 목적이면 보장
○ 코성형수술(융비술), 지방흡입술, 주름살제거술 등
○ 유방확대-축소술
유방암 환자의 유방재건술은 보장
○ 시각계 수술 : 사시교정, 안와격리증의 교정 등
– 시력개선 목적이면 보장
○ 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술
○ 외모개선 목적(급여 대상 수술방법/치료재료 미사용)의 다리정맥류 수술
○ 그 외 외모개선 목적에 해당하는 비급여 의료비

(6) 보장범위 : 보장제외 – 질병의료비만 해당
○ 단순한 피로 또는 권태
○ 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점(모반), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환
모반 : 피보험자가 가입당시 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보장
○ 발기부전(impotence)/불감증, 단순 코골음, 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis)
단순 코골음 : 수면무호흡증(G47.3)은 보장
○ 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환
○ 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비
– 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 보장

(7) 주의사항 : 입원치료
하나의 질병/상해에 대해 입원의료비로 보장한도 5,000만원까지 보험금을 받으면 보장한도 종료일(5,000만원이 된 날)부터 90일 동안 보장을 못 받는다. 이를 보장제외기간이라 한다. 보장제외기간 90일이 지나면 다시 5,000만원 한도로 보장받을 수 있다.

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그런데 입원일로부터 보장한도 5,000만원까지 보험금을 받은 보장한도 종료일까지 기간이 275일이 안 되면 보장제외기간이 달라진다. 입원일로부터 365일이 지나야 다시 5,000만원 한도로 보장받을 수 있다.

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(8) 주의사항 : 통원치료
매년 계약일로부터 1년 동안 질병과 상해 각각 180회 한도로 보장받을 수 있다.

10. 2017-04-01 ~ 현재

(1) 보험금 지급방식과 보장기간
기본형(기본계약) 보장내용은 다음과 같다.

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입원의료비의 본인부담금은 연 200만원 한도가 있다. 매년 계약해당일로부터 1년 동안 낸 본인부담금(상급병실료 제외)이 200만원을 초과하면 초과분을 돌려받는다.

통원의료비의 본인부담금은 하루에 같은 질병/상해를 이유로 2회 이상 통원치료를 받으면 1회로 간주하고 가장 높은 금액을 적용한다. 예를 들어 개인의원(1만원)과 상급종합병원(2만원)을 각각 1회씩 방문했으면 본인부담금은 2만원을 적용한다.

3개의 특약 보장내용은 다음과 같다. 나는 모두 가입하는 것을 추천한다.

insurance0032_1012_1

(2) 보장범위 : 보장제외 1
실손의료보험은 A, B, C를 보장한다는 열거주의가 아니라 ①, ②, ③을 제외한 나머지는 모두 보장한다는 포괄주의 방식이다.

insurance0032_160101_1

(3) 보장범위 : 보장제외 2
‘의사의 의학적 판단에 의한 치료나 검사’ 관련 의료비를 보장한다고 이해하자.

○ 한방치료 비급여 의료비
양방의사의 의료행위(예.MRI/CT검사)는 보장
○ 건강검진
검사결과 이상 소견에 따라 발생한 추가 의료비는 보장
○ 예방접종, 인공유산에 든 비용
○ 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정 포함), 성장촉진, 의약외품과 관련된 비용
호르몬 투여 : 진성 성조숙증 치료를 위한 호르몬 투여는 보장
○ 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료 구입/대체비용
– 인공장기 등 신체에 이식되어 기능을 대신하는 경우는 보장
○ 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용
○ 진료와 무관한 비용 : TV시청료, 전화료, 증명료 등
○ 간병비

○ 자동차보험이나 산재보험에서 보험금을 받은 의료비
본인부담 의료비는 기본 보장내용을 따름
. 예) 입원치료 시 급여-90%, 비급여-80% 보장
○ 외국에 있는 의료기관에 낸 의료비
– 해외에서 발생한 질병/상해라도 국내에서 치료받은 의료비는 보장
○ 국민건강보험법상 급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액
○ 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의해 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(의료급여법상 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)

(4) 보장범위 : 보장제외 – 치과치료
○ 치과치료 비급여 의료비
상해 : 안면부 골절로 발생한 비급여 의료비는 보장
. 치아관련 치료는 제외
질병 : K09-K14 관련 비급여 의료비는 보장
. K09-K14 : 턱, 침샘, 구내염, 입술, 혀 등

(5) 보장범위 : 보장제외 – 외모개선 목적 치료
‘의사의 의학적 판단에 의한 치료나 검사’ 관련 의료비를 보장한다고 이해하자.

○ 쌍커풀수술(이중검수술)
안검하수, 안검내반 등 시력개선 목적이면 보장
○ 코성형수술(융비술), 지방흡입술, 주름살제거술 등
○ 유방확대-축소술
유방암 환자의 유방재건술은 보장
○ 시각계 수술 : 사시교정, 안와격리증의 교정 등
– 시력개선 목적이면 보장
○ 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술
○ 외모개선 목적(급여 대상 수술방법/치료재료 미사용)의 다리정맥류 수술
○ 그 외 외모개선 목적에 해당하는 비급여 의료비

(6) 보장범위 : 보장제외 – 질병의료비만 해당
○ 단순한 피로 또는 권태
○ 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점(모반), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환
모반 : 피보험자가 가입당시 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보장
○ 발기부전(impotence)/불감증, 단순 코골음, 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis)
단순 코골음 : 수면무호흡증(G47.3)은 보장
○ 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환
○ 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비
– 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 보장

(7) 주의사항 : 입원치료
하나의 질병/상해에 대해 입원의료비로 보장한도 5,000만원까지 보험금을 받으면 보장한도 종료일(5,000만원이 된 날)부터 90일 동안 보장을 못 받는다. 이를 보장제외기간이라 한다. 보장제외기간 90일이 지나면 다시 5,000만원 한도로 보장받을 수 있다.

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그런데 입원일로부터 보장한도 5,000만원까지 보험금을 받은 보장한도 종료일까지 기간이 275일이 안 되면 보장제외기간이 달라진다. 입원일로부터 365일이 지나야 다시 5,000만원 한도로 보장받을 수 있다.

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(8) 주의사항 : 통원치료
매년 계약일로부터 1년 동안 질병과 상해 각각 180회 한도로 보장받을 수 있다.

[참고] 질병명/질병코드

(1) 주로 성행위로 전파되는 감염 (A50-A64)
A50 선천성 매독
A51 조기 매독
A52 만기 매독
A53 기타 및 상세불명의 매독
A54 임균성 감염
A55 클라미디아 림프육아종(성병성)
A56 기타 성행위로 전파되는 클라미디아성 질환
A57 연성하감
A58 서혜육아종
A59 트리코모나스증
A60 항문성기의 헤르페스바이러스[단순 포진] 감염
A63 달리 분류되지 않은 주로 성행위로 전파되는 기타 질환
A64 상세불명의 성행위로 전파되는 질환

(2) 정신과질환 및 행동장애(F00-F99)
F04-F09 증상성을 포함하는 기질성 정신 장애
F10-F19 정신활성 물질의 사용에 의한 정신 및 행동 장애
F20-F29 정신분열증, 분열형 및 망상성 장애
F30-F39 기분[정동] 장애
F40-F48 신경증적, 스트레스와 연관된, 신체형 장애
F50-F59 생리적 장애 및 신체적 요인들과 연관된 행동 증후군
F60-F69 성인 인격 및 행동 장애
F70-F79 정신 발육지체
F80-F89 정신 발달 장애
F90-F98 소아기 및 청소년기에 주로 발생하는 행동 및 정서 장애
F99 상세불명의 정신 장애

(3) 신경계의 질환 (G00-G99)
G10-G13 일차적으로 중추신경계에 영향을 주는 전신성 위축
G20-G26 추체외로 및 운동장애
– G20 파킨슨병
G30-G32 신경계의 기타 퇴행성 질환
– G30 알쯔하이머병
G35-G37 중추신경계의 탈수초성 질환
G40-G47 우발적 및 발작적 장애
G50-G59 신경, 신경근 및 신경총 장애
G60-G64 다발성 신경병증 및 말초신경계의 기타 장애
G70-G73 근신경 접합부 및 근육의 질환
G80-G83 뇌성마비 및 기타 마비성 증후군
G90-G99 신경계의 기타 장애
– G91 수두증

(4) 치핵, 비뇨기계장애 및 직장 또는 항문관련질환
I84 치핵
K60 항문 및 직장부의 열구 및 누공
K61 항문 및 직장부의 농양
K62 항문 및 직장의 기타 질환
N39 비뇨기계의 기타 장애
– N39.0 부위가 명시되지 않은 요로감염
– N39.1 상세불명의 지속성 단백뇨
– N39.2 상세불명의 기립성 단백뇨
– N39.3 스트레스요실금
– N39.4 기타 명시된 요실금
– N39.8 비뇨계통의 기타 명시된 장애
– N39.9 비뇨계통의 상세불명 장애

(5) 요추 및 기타추간판 장애 (디스크) (M50-M51)
M50 경추골원판 장애
M51 기타 추간판 장애

(6) 여성생식기의 비염증성 장애 (N96-N98)
N96 습관성 유산자
N97 여성 불임증
N98 인공 수정과 관련된 합병증

(7) 임신, 출산 및 산욕 (O00-O99)
O00-O08 유산된 임신
O10-O16 임신, 출산 및 산후기의 부종, 단백뇨 및 고혈압성 장애
O20-O29 주로 임신에 관련된 기타 산모장애
O30-O48 태아와 양막강 그리고 가능한 분만문제에 관련된 산모관리
O60-O75 진통 및 분만의 합병증
O80-O84 분만
O85-O92 주로 산후기에 관련된 합병증
O94-O99 달리 분류되지 않은 기타 산과적 병태

(8) 선천성기형, 변형 및 염색체 이상 (Q00-Q99)
Q00-Q07 신경계통의 선천기형
– Q00 무뇌증 및 유사기형
– Q01 뇌류
– Q02 소두증
– Q03 선천수두증
– Q04 뇌의 기타 선천기형
Q10-Q18 눈, 귀, 얼굴 및 목의 선천기형
Q20-Q28 순환계통의 선천기형
Q30-Q34 호흡계통의 선천기형
Q38-Q45 소화계통의 기타 선천기형
Q50-Q56 생식기관의 선천기형
Q60-Q64 비뇨게통의 선천기형
Q65-Q79 근골격계통의 선천기형 및 변형
Q80-Q89 기타 선천기형
Q90-Q99 달리 분류되지 않은 염색체이상

(9) 손상, 중독 및 외인(상해)에 의한 특정 기타 결과 (S00-T98)