주요 참고사항

이 글을 처음 보면 차례대로 다 읽자.

1. 개정 예정사항

금융당국은 2016-12-20에 ‘실손의료보험 제도 개선 방안’을 발표했다. 이미 시행된 내용은 제외하고 예정인 것만 정리했다.

(1) 온라인전용상품 판매 확대 : 2017년 하반기
사업비가 적어서 보험료가 저렴한 온라인전용상품(CM)은 보험슈퍼마켓(보험다모아)과 함께 활성화되고 있다. 전 보험사가 온라인전용 실손의료보험을 판매하게 된다.

(2) 특약형 실손의료보험 판매 중단 : 2018-04-01
특약형 실손의료보험 판매를 중단하고 단독 실손의료보험만 판매한다. (부분적으로 허용되는데 그냥 다 없애면 안 될까?) 단독 실손의료보험을 그냥 실손의료보험이라 부를 날이 머지않았다.

(3) 보험금 청구절차 개선 : 2017년 상반기
○ 전 보험사에서 모바일 앱 보험금 청구 서비스 제공
– 진행상황과 상세내용을 조회할 수 있도록 개선
○ 온라인 보험금 청구 시 회원가입 절차 생략
○ 사본인증기준 상향조정
– 최소 100만원 이하로 통일

(4) 보험슈퍼마켓과 인터넷포털(네이버) 연계 : 2017년 하반기
정확히 어떤 형태인지는 알 수 없으나 보험 광고쟁이들이 모두 사라질 것으로 기대한다.

(5) 단체 → 개인 실손의료보험 전환 가능 : 2017년 하반기
직장 단체보험을 통해 단체 실손의료보험에 가입한 경우 퇴직할 때 개인 실손의료보험으로 전환할 수 있게 된다. 두 가지 방안이 논의 중인데 ②번이 가입자에게 유리하다.

① 개인 실손의료보험으로 전환
– 보험금 청구 이력에 따라 제한될 가능성이 있음
② 단체 실손의료보험과 개인 실손의료보험의 중복가입을 허용하되 이 기간에는 개인 실손의료보험의 보험료 납부 및 보장 중지

자세한 내용은 8. 단체 실손의료보험을 참고하자.

2. 보험료 할인제도

(1) 무사고 할인 : 10%
무사고 할인은 가입자가 ‘무사고 판정기간’동안 보험금을 받은 일이 없으면 다음 보험료변경주기 기간 보험료를 할인해주는 제도다. 가입 시기에 따라 적용기준이 다르다.

① ~ 2013-03-31 : 10% 할인
– 질병입원/통원-상해입원/통원 의료비 특약 O
– (일반)상해 의료비 특약 X
② 2013-04-01 ~ 2017-03-31 : 해당사항 없음
③ 2017-04-01 ~ 현재 : 10% 할인

①은 가입일과 상관없이 2011-04-01 이후 갱신일부터 적용된다. 무사고 판정기간은 보험료변경주기와 조금 다르다. 보험료변경주기 3년을 기준으로 예를 들면 다음과 같다.

– 보험료변경주기 : 2014-11-11 ~ 2017-11-10
– 무사고판정기간 : 2014-09-01 ~ 2017-08-31
. 시작일 2개월 전 1일부터 종료일 3개월 전 말일
– 보험료할인기간 : 2017-11-11 ~ 2020-11-10
. 다음 보험료변경주기(3/5년)

③은 가입일로부터 2년이 지나야 하고 무사고 판정기간은 보험료변경주기와 조금 다르다. 급여 중 본인부담금, 비급여 중 4대 중증질환(암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀난치성질환) 의료비 지출에 대해 받은 보험금은 예외라는 것이 장점이다.

– 보험료변경주기 : 2019-06-06 ~ 2020-06-05
– 무사고판정기간 : 2018-04-01 ~ 2020-03-31
. 종료일 3개월 전 말일 기준 직전 2년
– 보험료할인기간 : 2020-06-06 ~ 2021-06-05
. 다음 보험료변경주기(1년)

(2) 안정화 할인
안정화 할인은 가입일로부터 최초 보험료변경주기(현재 1년) 동안 보험료를 할인해주는 것을 말한다. 안정화 할인 적용 여부는 보험사마다 다르고 할인율은 4~5% 정도다.

(3) 의료급여 수급권자 할인 : 5%
의료급여 수급권자는 5%의 보험료 할인을 받을 수 있다. 의료급여증 사본이나 의료급여증명서(주민센터 발급)를 제출하면 된다.

3. 해외 의료비

(1) 해외 의료비 보장
실손의료보험은 가입 시기에 따라 해외 의료비를 보장하지 않거나 일부(40%) 보장한다. 해외여행을 간다면 여행자보험 가입을 추천한다.

◆ 보험슈퍼마켓(보험다모아) [Web]
– 여행자보험 > 해외여행자보험

(2) 해외 장기체류자 보험료납부 중지제도
해외여행처럼 잠깐 나가는 것이 아니라 오랫동안 있을 수 있다. 이때 해외 의료비 보장이 안 되는 실손의료보험 보험료를 계속 내는 것이 불합리하다는 의견이 많았다. 그래서 해외에 3개월 이상 체류하게 되면 보험료 납부를 일시중지하거나 귀국 후 해외체류사실을 입증하여 보험료를 돌려받을 수 있는 제도가 도입되었다.

아쉬운 점은 2009-08-01 이후 가입자만 활용할 수 있다.

4. 상품전환절차 간소화

(1) 기본정보
실손의료보험은 가입 시기에 따라 보장내용이 다르다. 특정 시기의 보장내용이 가장 좋다는 게 일반적인 시각이지만 현재 보장내용을 더 좋게 느끼는 사람이 있을 수도 있다. 아니면 보장금액이나 보장범위가 줄어들더라도 보험료를 최소화하는 방향을 선호할 수도 있다. 상품전환절차 간소화는 이때 별도의 가입심사 없이 현재 판매 중인 실손의료보험으로 전환할 수 있는 것을 말한다. 2017-04-01에 도입되었다.

(2) 가입 시기에 따른 보장내용 확인
[보험 > 실손의료보험] 가입 시기에 따른 보장내용 변화 글을 참고하자.

(3) 상품전환 신청방법
보험사 고객센터를 통해 신청하면 절차를 안내받을 수 있다.

(4) 참고사항 : 가입심사
가입심사 없이 전환하는 것이 원칙이나 보장범위가 늘어난 항목에 대해서는 가입심사를 거친다. 쉽게 말해서 보장범위가 늘어난 항목의 치료이력 중 계약 전 알릴의무사항에 해당하는 것만 고지하면 된다. 계약 전 알릴의무사항의 3개월, 1년, 5년 등 고지대상 기간은 상품전환일 기준이다.

자세한 내용은 아래 두 글을 참고하자.

[보험 > 보험 기초] 계약 전 알릴의무사항
[보험 > 실손의료보험] 가입 시기에 따른 보장내용 변화

(5) 참고사항 : 기타
○ 같은 보험사 상품으로 전환
– 예) A사 → A사 O
– 예) A사 → B사 X
○ 특정부위/질병 부담보 조건은 유지

5. 기가입보험 배서

[보험 > 보험 기초] 기가입보험 확인과 배서 글의 일부다. 자세한 내용은 해당 글을 참고하자.

(1) 배서방법과 판단기준 A
단독 실손의료보험은 특약이 없다. 그래서 실손의료보험 배서는 다양한 특약에 함께 가입하는 특약형 실손의료보험을 대상으로 한다. 예를 들면 다음과 같다.
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특약형 실손의료보험의 주요 배서 대상은 기본계약, 의무가입특약, 적립보험료다.

① 기본계약 : 최소가입금액으로 감액
② 의무가입특약 :
– 삭제 or 최소가입금액으로 감액(삭제불가 시)
– 감액 시 보장기간도 최대한 짧게 줄이기
③ 적립보험료 : 최소로 줄이기
④ 기타 특약은 스스로 판단

① 기본계약은 최소가입금액으로 줄이자. 주의할 점은 기본계약의 보장기간은 100세로 유지해야 된다. 기본계약의 보장기간을 줄이면 갱신형 특약인 실손의료비 보장의 보장기간도 함께 줄어든다.

② 의무가입특약은 상해사망, 질병사망, 후유장해 같은 사망 관련 보장으로 되어 있다. 보험사와 상품마다 기준이 다르므로 일일이 확인해야 한다. 삭제할 수 있으면 삭제하고, 삭제할 수 없으면 보장기간과 가입금액을 줄이자. 참고로 의무가입특약은 다른 특약으로 대체할 수도 있다. 예를 들면 의무가입특약인 질병사망(80세만기, 1000만원) 특약을 삭제하고 상해사망(60세만기, 1억원) 특약을 추가하는 방식이다. 직업이 상해2급/3급이라 상해보장 보험료가 비싼 것이 아니면 의무가입특약은 상해사망으로 가입하는 것이 보험료 낭비를 줄일 수 있다.

③ 적립보험료는 보험사와 상품마다 최소 적립보험료 기준이 다르다. 5,000원, 10,000원 같은 최저보험료 기준과 0%, 10%, 20% 같은 최저환급률 기준이 있다. 적립보험료는 최저환급률 기준일 때 더 많은 편이다. 현대해상의 상품(태아/어린이보험 포함)이 대표적이다.

(2) 판단기준 B
특약형 실손의료보험은 배서를 해도 찝찝함이 남는다. 가입 시기에 따라 보장내용이 다르기 때문이다. 2008-04-01 ~ 2009-07-31 시기가 가장 좋다는 의견이 대부분이다.
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그런데 보험료 대비 보장의 효율성은 정답이 없다. 보장비율에 따라 보험료가 증가하는 것이 아니기 때문이다.
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80%와 90% 보장은 보장비율에 따라 보험료가 증가하는 편인데 100% 보장은 보험료가 2배 이상으로 증가한다. 금융당국과 보험사는 본인부담금이 없어서 과잉진료와 도덕적 해이를 유발한다고 말한다.

입원의료비 보장이 100%일 때 보장한도와 보장기간은 두 종류가 있다. 나는 100% 보장의 보험료가 비싸더라도 ① 1억원 한도에 의미를 부여하고 있다.

① 1억원 한도, 100세 만기
② 3,000만원 한도, 80세 만기

실손의료보험 배서 결과가 마음에 들지 않거나 100% 보장 보험료가 너무 비싸서 마음에 들지 않는다면 천천히 고민해보자. 배서에 대한 판단은 주관적일 수밖에 없으며 선택은 본인의 몫이다.

실손의료비 보장의 유리함 > 보험료 낭비

① 기본계약 최소가입금액과 보험료 확인
② 의무가입 특약 유무 확인
– 삭제할 수 없다면 의무가입특약임
③ 의무가입 특약 최소가입금액과 보험료 확인
④ 최소 적립보험료 확인
⑤ ①, ③, ④번을 고려하여 결정

특약형 실손의료보험 배서는 이처럼 매우 복잡하다. 처음부터 단독 실손의료보험으로 판매했다면 간단할 텐데 말이다. 100% 보장 실손의료보험은 될 수 있으면 배서해서 유지하는 것을 추천한다.

6. 보험료 폭탄 논란

(1) 보험료 인상 이유
실손의료보험은 실손보장의 성격상 갱신형으로만 판매한다.

○ 정액보장 : 암 진단비 1,000만원
○ 실손보장 : 암 치료로 입원 시 의료비의 90%

정액보장 방식은 보험금 지급액수가 정해져 있으므로 비갱신형 방식을 선택할 수 있다. 반면에 실손보장 방식은 보험금 지급비율이 정해져 있다. 미래의 의료비를 알 수 없으니 보험료를 미리 정할 수 없다. 그래서 실손의료보험은 갱신형으로만 판매한다. 가입자에게 불리하지만, 실손의료보험이 필요하다면 감수해야 하는 상황이다.

실손의료보험 보험료는 갱신할 때마다 대부분 보험료가 인상되고 보험료 인상 요인은 두 가지다.

① 연령증가에 따른 질병 발병위험 증가
② 보험사의 손해율(보험료 대비 보험금 지급 비율) 증가

①번은 보장성보험의 의미를 생각하면 문제가 되지 않는다. 보장성보험은 최소한의 보험료 지출로 일시적으로 감당하기 힘든 의료비 지출에 대비하는데 의미가 있다. 국민건강보험과 실손의료보험이 중요한 이유다.

②번은 자주 아파서 보험금을 많이 받은 사람을 탓할 수는 없는 노릇이다. 우리가 할 수 있는 것은 사업비(수수료)가 적어서 보험료가 상대적으로 저렴한 실손의료보험을 선택하고 금융감독원에서 보험사를 잘 감시하길 기대하는 것뿐이다. 전제는 보험료가 적당히 인상되어야 한다.

(2) 보험료 인상 폭탄 논란
실손의료보험 보험료 인상 ‘폭탄’이라며 논란이 된 적이 있다. 사실관계를 쉽게 이해하기 위해 변액보험의 예를 살펴보자. 변액보험 가입제안서를 보면 0%, 4%, 8% 등 수익률에 따른 해약환급금 예시가 있다.
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위 표의 의미는 50년 후에 평가금액이 원금의 1,034%, 약 10배가 된다는 것이 아니다. 아주 희박하지만 그럴 가능성도 있다는 것이다. 가입자에게 변액보험은 수익률에 따라 결과가 달라지는 투자상품이라는 것을 알리기 위한 표다.

실손의료보험 가입제안서에는 보험료 예시가 있다. 연령증가와 예상 위험률(≒손해율) 상승에 따른 보험료를 보여준다.
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마찬가지다. 위 표의 의미는 보험료가 몇 십 년 후에 수십, 수백만 원이 된다는 것이 아니다. 가입자에게 실손의료보험은 보험료가 인상될 수 있고 갱신위험률(≒손해율) 상승에 따라 인상폭이 증가할 수 있다는 것을 알리기 위한 표다.

그리고 물가상승률(화폐가치 하락)을 반영하지 않은 보험료다. 90년 동안의 물가상승률을 연평균 1.50%로 가정하면 392,088원의 현재가치는 약 10만원이다. 90년 후에 월 10만원의 보험료로 의료비의 90%를 보장받을 수 있다면 괜찮은 조건이 아닐까? 참고로 현재 보험나이 65세, 70세의 실손의료보험 보험료는 다음과 같다. 적당한(?) 보험료로 일시적으로 감당하기 힘든 의료비 지출에 대비한다고 생각하자.
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(3) 보험료 인상률 제한
현재 실손의료보험 보험료 인상률 제한 기준은 다음과 같다.

○ 2016년 : ±25%
○ 2017년 : ±35%
○ 2018년 : 조건부 자율화(폐지검토)
– 보험료 비교공시 활성화, 비급여의료비 확인체계 개선, 보험료 변동의 안정성 고려

보험료 인상률은 보험사마다 차이가 있는데 손해보험협회에서 확인할 수 있다. 과거 보험료가 저렴해서 현재 손해율이 높거나 이와 반대의 경우도 있으므로 인상률만 놓고 비교하면 안 된다. 보험료와 보험료 인상률을 함께 비교해야 된다.

◆ 손해보험협회 보험료 비교공시 [Web]
– 상품비교공시 > 실손의료보험 > 보험료 인상률 및 손해율 공시

(4) 거북이 생각
사실 실손의료보험 보험료가 폭탄으로 느껴질 정도로 인상된다는 것은 전반적인 의료비 수준이 폭탄 수준으로 오른다는 것을 말한다. 실손의료보험 보험료만 정상적 범위를 벗어나서 미친 듯이 오르는 일은 상식적으로 일어날 수 없다. 국민건강보험이 지금처럼 잘 유지되면 전반적인 의료비 수준이 폭탄 수준으로 오를 가능성도 희박하다.

실손의료보험의 보험료 인상 ‘폭탄’이라는 자극적인 이슈가 왜 계속 반복되는 것일까? 나는 실손의료보험의 단점을 부각해 기가입보험 해약과 신규 가입을 유도하려는 의도가 있다고 생각한다.

2016년 9월말 기준 국내 실손의료보험 가입자는 3,456만명으로 전 국민의 약 68.0%가 가입하고 있다. 연령별로 보면 20대(76.7%), 30대(80.7%), 40대(78.5%)가 특히 높다. 이들은 기가입보험을 해약해야 새로운 상품에 가입할 수 있다. 그리고 실손의료보험 대신 권하는 암보험, CI보험, 종신보험은 보험사 입장에서 수익성이 더 높은 상품이다. 보험사는 앞으로도 끊임없이 새로운 이슈를 만들고 보험 갈아타기를 유도할 것이다.

보장내용 변화나 신규상품 출시는 이미 가입한 실손의료보험의 해약 이유가 될 수 없다. 완벽하게 알고 넘어가든지, 아니면 이러한 논란에 대해서는 그냥 신경 끄고 살자.

7. 보험료 인상률과 보험사 손해율

실손의료보험을 선택할 때 보험료만 보지 말고 보험료 인상률과 보험사 손해율을 함께 봐야 한다는 의견이 있는데 나는 그렇게 생각하지 않는다.

과거 보험료가 저렴했기 때문에 최근의 보험료 인상률과 보험사 손해율이 높을 수 있다. 그래서 보험료 인상률과 보험사 손해율은 현재 보험료 수준과 함께 비교해야 한다. 매우 번거로운 작업인데 이러한 작업이 의미가 있으려면 연령에 따른 각 보험사의 보험료 비교 그래프가 아래처럼 서로 엉켜있는 형태로 나와야 한다.
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그런데 실제로 비교를 해보면 아래처럼 거의 평행한 형태로 나온다. 더 큰 영향을 주는 다른 요인이 있다는 뜻이다.
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다른 요인은 바로 사업비(수수료)다. 보장성보험의 사업비는 보험료의 20~40% 수준으로 매우 높다. 위 그래프는 각 보험사의 사업비 편차가 위험률(≒손해율) 편차보다 훨씬 더 크다는 것을 의미한다. 그래서 현재 보험료가 더 저렴하면 사업비 비율이 더 낮다는 것을 의미하고 앞으로도 보험료가 상대적으로 더 저렴할 가능성이 높다. 단순하게 생각하자.

보통 실손의료보험 보험료가 비싼 상품을 추천하는 영업사원들이 보험료 인상률과 보험사 손해율도 확인해야 한다고 말한다.

8. 단체 실손의료보험

1. 개정 예정사항 – (5) 단체 → 개인 실손의료보험 전환 가능 : 2017년 하반기에서 간단히 언급했던 내용이다.

(1) 제도의 맹점
직장의 단체보험에서 실손의료비 보장을 받기도 한다. 단체보험과 개인보험에서 실손의료비 보장을 받을 때 차이점은 다음과 같다.

○ 단체 실손의료보험 : 재직 중에만 보장
○ 개인 실손의료보험 : 100세까지 보장

회사 재직 중에는 단체보험을 통해 실손의료비 보장을 받고 퇴직 후 개인보험에 가입하는 것이 가장 이상적인데 문제가 있다. 단체보험은 1년 단위로 사업자(보험사)를 선정해서 계약하므로 보장내용이 조금씩 바뀌는데 가끔 실손의료비 보장내용이 안 좋을 때가 있다. 입원의료비 보장한도가 1,000만원으로 작거나 질병입원, 질병통원, 상해입원, 상해통원 중 일부만 있는 경우가 대표적이다.

더 큰 문제는 퇴직 후 치료이력 때문에 개인 실손의료보험에 가입할 수 없는 경우가 생긴다. 그래서 이러한 부분이 걱정된다면 (3) 현재 대응 방향대로 개인 실손의료보험에 따로 가입하는 방향을 추천했었다. 금융당국의 제도 개선 발표가 있기 전에는 말이다.

(2) 제도 개선 방향 : 2017년 하반기 예정
금융당국이 이 문제를 인지하고 제도개선을 추진하고 있다. 2017년 하반기부터 직장을 그만둘 때 직장 단체보험의 실손의료보험을 개인 실손의료보험으로 전환할 수 있게 된다. 두 가지 방안이 논의 중인데 ②번이 가입자에게 유리하다.

① 개인 실손의료보험으로 전환
– 보험금 청구 이력에 따라 제한될 가능성이 있음
② 단체 실손의료보험과 개인 실손의료보험의 중복가입을 허용하되 이 기간에는 개인 실손의료보험의 보험료 납부 및 보장 중지

이 문제로 고민하고 있다면 일단 최종 발표까지 기다려보는 것을 추천한다.

(3) 현재 대응 방향
단체 실손의료보험과 개인 실손의료보험을 중복으로 가입할 수 없는데 중복가입확인서를 제출하면 일시적으로 중복가입이 가능하다. 아래 순서대로 진행하면 된다.

① 단체 실손의료보험 보유
② 중복가입절차를 거쳐 개인 실손의료보험 가입
③ 단체 실손의료보험 재가입(1년 단위) 때 중복가입 동의를 안 함
④ 개인 실손의료보험만 유지

단체보험 보험료는 사기업은 회사가 내고 정부기관과 공기업은 개인이 복지포인트로 낸다. 사기업에 근무하면 단체 실손의료보험의 보장내용이 좋은 경우가 많고 보험료를 본인이 부담하는 것이 아니므로 실손의료보험 중복가입 상태를 유지해도 괜찮다.

정부기관과 공기업에 근무하면 단체 실손의료보험의 보장내용이 안 좋은 경우가 많고 보험료를 본인이 부담한다. 1년 단위로 단체보험을 갱신할 때 개인 실손의료보험 보험증권을 제출해서 중복가입을 하지 않도록 하자. 단체 실손의료보험의 보장내용이 안 좋으면 제도가 개선되어도 문제다.