가입 시기에 따른 보장내용 변화

잘 모른다고 생각하시면 차례대로 다 읽으세요.

1. 보장내용 정의

1) 개요
실손의료보험 실제로 지출한 의료비에 대해 보험금을 지급하는 상품입니다. 예를 들어 아래 영수증의 빨간색 네모를 보면 203,400원을 지출했는데요. 통원이면 193,400원(본인부담금 1만원 기준), 입원이면 183,060원(본인부담금 10% 기준)을 보험금으로 받을 수 있어요. 자세한 내용은 선행학습 글을 참고하세요.

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2) 보장내용
실손의료보험의 보장내용은 본인부담금과 보장범위로 구분할 수 있습니다. 예를 들면 다음과 같아요.

○ 본인부담금 예시
– 통원치료시 본인부담금 1만원/1.5만원/2만원
– 입원치료시 본인부담금 10% = 90% 보장
○ 보장범위 예시
– 치과치료, 한방치료는 보장하지 않음
– 임신, 출산(제왕절개 포함), 산후기로 입원한 경우 보장하지 않음

보장내용에서 가장 중요한 것은 2013-04-01을 전후로 완전히 다르다는 겁니다.

○ 2008-03-31 이전
– 80세만기
– 가입시점의 보장내용이 80세까지 유지
○ 2008-04-01 ~ 2013-03-31
– 100세만기
– 가입시점의 보장내용이 100세까지 유지
○ 2013-04-01 이후
– 15년만기, 15년마다 재가입되어 100세까지 유지되는 방식
– 보험사는 치료이력이나 보험금 과다수령을 이유로 재가입을 거절할 수 없음
– 보장내용은 재가입할 때마다 그 시점의 보장내용으로 변경

2013-04-01 이후에 가입하신 분들은 15년마다 재가입하실 때 보장내용 중 본인부담금과 보장범위가 바뀝니다. 이 사실을 꼭 기억하시고요. 본인부담금과 보장내용에 대해 각각 정리해드릴테니 참고하셔서 결정하시기 바랍니다.

2. 보장내용 변화 : 본인부담금

가입시기에 따른 실손의료보험의 본인부담금을 정리하면 다음과 같습니다. 입원치료와 통원치료를 따로 생각해야 해요.

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2013-04-01을 전후로 완전히 다르다고 말씀드렸죠? 보장내용은 5,000만원 한도, 90% 보장으로 같지만 2013-03-31 이전 상품은 100세 만기, 2013-04-01 이후 상품은 15년마다 재가입되며 100세까지 유지되는 상품입니다.

개인적으로 보장성보험의 의미를 고려할 때 통원보다 입원 보장을 더 중요하게 생각하는데요. 2009-07-31까지 판매된 상품은 입원치료시 본인부담금 비율이 0%입니다. 한 마디로 100%, 전액보장이에요. 하지만 보험료가 2배 이상 비싸다는 단점이 존재합니다. 결과적으로 과잉 진료를 유발했다는 평가가 많습니다.

참고로 2009-08-01 이후 판매된 실손의료보험은 입원치료시 10~20%의 본인부담금이 있지만 연 200만원의 본인부담금 상한이 있습니다. 매년 계약일을 기준으로 1년 동안의 입원치료 본인부담금이 200만을 초과하면 보험사에서 돌려줍니다.

3. 보장내용 변화 : 보장범위

실손의료보험은 A, B, C를 보장한다는 열거주의가 아니고요. ①, ②, ③을 제외한 나머지는 모두 보장한다는 포괄주의를 채택하고 있습니다. 금융소비자에게 유리한 방식이에요. 아래 정리한 내용은 당연히 보장하지 않는 사항(①, ②, ③)입니다.

1) 2009-08-01 이후 가입자 공통
실손의료보험에서 기본적으로 보장하지 않는 사항은 다음과 같습니다.

① 치과치료에서 발생한 비급여 의료비
– 다만, 구강, 턱의 질환 등(K09~K14)에 대해서는 보장
② 한방치료에서 발생한 비급여 의료비
– 다만, 한방병원에서 양방의사가 수행한 MRI, CT 검사 등 양방의료비는 보장
③ 건강검진
– 다만, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보장
④ 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 성장촉진 등
– 다만, 국민건강보험의 요양급여 해당하는 성조숙증을 치료하기 위한 호르몬 투여는 보장
⑤ 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코, 점, 모반, 사마귀, 여드름, 탈모 등 피부질환
– 다만, 피보험자가 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보장
⑥ 단순 코골음, 치료를 동반하지 않는 단순포경
– 다만, 수면무호흡증(G47.3)은 보장
⑦ 쌍커풀수술(이중검수술)
– 다만, 안검하수(눈꺼풀처짐증), 안검내반(속눈썹눈찌름) 등 시력개선 목적이면 보장
⑧ 유방 확대/축소술
– 다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보장
⑨ 단순한 피로 또는 권태

보장하지 않는 질병명과 질병코드는 다음과 같습니다.

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2) 2016-01-01 이후 가입자만 해당
2016-01-01 이후 가입자는 위 내용에서 추가로 변경된 사항이 적용됩니다. 2013-04-01 ~ 2015-12-31 가입자도 15년만기 후 재가입하면 현재 보장내용이 적용됩니다.

① 비급여 대상 다리정맥류 수술을 외모개선 목적으로 판단(?)하여 보장 안 함
– 레이저 치료, 고주파 치료를 말하는 듯
② 자동차보험, 산재보험 대상이라도 본인부담의료비는 정상적으로 보장
– ~2015-12-31 이전 가입자는 40%만 보장
③ 일부 정신질환의 급여부분 보장
– F04~F09 : 뇌손상, 뇌기능 이상에 의한 인격 및 행동장애 등
– F20~F29 : 정신분열병, 분열형 및 망상성 장애
– F30~F39 : 기분장애
– F40~F48 : 스트레스성 신체성 장애
– F90~F98 : 소아 및 청소년기의 행동 및 정서장애
– 정리하면 기억상실, 편집증, 우울증, 조울증, 공항장애, 외상후 스트레스장애, ADHD, 틱장애 등

3) 2009-07-31 이전 가입자
지금보다 덜 구체적입니다. 기본적으로 보장하지 않는 사항은 다음과 같습니다.

① 한약재 등의 보신용 투약비용
② 질병/상해를 원인으로 하지 않는 신체검사
③ 피로, 권태, 심신허약
④ 치과질환 치료시의 의치비용, 치과보철비용(크라운, 임플란트) 중 비급여
⑤ 일상생활에 지장이 없는 피부질환
⑥ 위생관리, 미모를 위한 성형수술비 및 비만치료비

보장하지 않는 질병명과 질병코드는 다음과 같습니다.

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4. 거북이 생각

분명 이렇게 쓰면 될 것 같았는데요. 이게 아닌 것 같습니다. 좀 더 생각해보고 다시 작성할게요.

꼬북.