계약전 알릴의무사항

잘 모른다고 생각하시면 차례대로 다 읽으세요.

1. 보장성보험 가입절차

실손의료비 보장 보험료는 손해보험사가 생명보험사보다 저렴한 건 다들 알고 계시죠? 손해보험사 중 보험료가 비싼편인 삼성화재만 제외하면 다들 손해율이 100%가 넘습니다. 보험료 중 사업비를 차감한 위험보험료보다 많은 돈을 보험금으로 지급하고 있다는 뜻이에요. 그래서 보험사들이 보험금 심사와 조사를 강화, 다른말로 보험금을 안 주려고 트집을 잡고 있습니다. 충분히 챙긴 사업비에서 충당하면 될텐데 말이죠. 아무튼 문제가 생기지 않도록 보험계약자의 의무를 다 하는 것을 추천합니다.

손해보험사 실비보험의 일반적인 가입절차는 다음과 같습니다.

1) 가입제안서(설계안) 요청
2) 본인 의사를 반영한 설계안 수정/확정
3) 계약전 알릴의무사항 고지
4) 심사결과 : 정상 / 부담보 / 거절
5) 정상, 부담보인 경우 가입절차 진행
– 대면채널 : 청약서 서류 작성
– TM(전화)채널 : 전화로 녹취

선심사 후가입, 알릴의무사항에 대해 심사를 받은 후 가입절차를 진행합니다. 보험사에 알릴의무사항을 알리는 것을 “고지한다”고 말해요. 알릴의무사항과 관련된 3)계약전 알릴의무사항 고지, 4)심사결과 에 대해 좀 더 자세히 살펴볼게요.

3) 계약전 알릴의무사항 고지
알릴의무사항 중 쟁점이 되는 것은 치료이력입니다. 모든 치료이력을 고지할 필요는 없고 알릴의무사항에 해당하는 치료이력만 고지하면 됩니다. 알릴의무에 해당하는 치료이력은 잠시후에 살펴볼게요.
만약 고지하지 않고 가입하면 가입절차는 간단하겠지만 나중에 보험금청구가 복잡해집니다. 특히, 조사를 받고 알릴의무를 위반한 사실이 밝혀지면 보험금을 못 받거나, 보험금은 받고 강제로 계약이 해지되거나, 보험금도 못 받고 강제로 계약이 해지됩니다.
주의할 점은 대면채널이면 청약서류 중 알릴의무사항 용지에 작성하시고, TM(전화)채널이면 대표번호로 전화 녹취를 할 때 말씀하셔야 됩니다. 보험사 영업사원에게 구두로 말하는 것은 인정되지 않아요. 특히, TM채널로 가입할 때 치료이력에 대해 말하려고 하면 전화를 끊고 개인 핸드폰이나 다른 번호로 전화하는 상담원도 있으니 주의하세요.

4) 심사결과 : 정상/부담보/거절
치료이력에 대한 심사결과는 정상, 부담보, 거절, 이렇게 3가지가 있습니다. 정상과 거절은 말 그대로 가입가능, 가입불가를 의미하구요. 부(不)담보는 특정부위나 특정질병에 대해 일정한 기간동안 보장을 하지 않는 조건으로 가입이 가능함을 말합니다. 예를 들면 “특정부위 코 5년 부담보” 조건으로 가입하면 5년 동안 코에 대한 치료는 보험금을 받을 수 없습니다. 당연히 5년이 지나면 보장을 받을 수 있어요.

○ 부담보기간 : 1~5년 or 전기간
부담보 기간은 1년, 2년, 3년, 4년, 5년, 전기간이 있습니다. 거북이는 나이가 많지 않은 꼬북님이라면 1~5년 부담보는 심각하게 생각하지 않습니다. 전기간 부담보가 문제인데요. 전기간 부담보 조건으로 가입하더라도 면책조항이 있어서 가입일로부터 5년간 재발(?)하지 않으면 보장을 받을 수 있습니다. 자세한 내용은 가지고 계신 보험약관을 참고하세요. 다만, 그래도 전기간 부담보는 가능하면 피하는 것이 좋습니다. 여러 보험사에 심사를 요청해보세요.

○ 특정 신체부위/질병 보장제한부 인수 특별약관 > 특별면책조건의 내용 중
– 계약 청약일로부터 5년 이내에 ~
– ~ 정한 질병으로 재진단 또는 치료를 받지 않으면 ~
– 계약 청약일로부터 5년이 경과한 이후에는 보상합니다

○ 특정부위 / 특정질병
부담보는 특정부위나 특정질병에 대해 보장을 제한합니다. 보험사마다 조금씩 차이가 있으니 아래 표는 참고만 하세요. 특정부위 35번 : 대장(맹장 및 직장 제외)처럼 어떤 부위에 대해서 보장을 하지 않는지 정확하게 확인하셔야 됩니다.

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2. 치료 이력 고지

아직 본론은 시작하지도 않았는데 내용이 많네요. 지금부터는 핵심인 치료이력과 관련된 알릴의무사항의 구체적인 내용입니다. 알릴의무사항 1~5번 항목(일부 보험사는 번호가 다름)이 중요하구요. 진단명, 치료기간, 치료내용이 중요합니다. 1번부터 차례대로 살펴볼게요.

1) 알릴의무사항 : 1번

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1번은 최근 3개월 이내가 중요합니다. 3개월 이내 병원에 가신 적이 있으면 일단 알릴의무가 있습니다. 다르게 표현하면 치료종료, 검사(정상소견) 후 3개월이 지나면 대부분(4번 참고) 알릴의무가 없어집니다. 참고로 감기나 염좌처럼 간단한 치료는 고지하더라도 심사를 거쳐 정상적으로, 부담보 없이 가입할 수 있기 때문에 3개월을 기다릴 필요가 없습니다.

1번에서 문제가 되는 것은 건강검진, 특히 직장 건강검진입니다. 직장 건강검진 결과는 크게 정상A, 정상B, 의심소견(2차검진 필요)으로 구분할 수 있는데요. 거북이는 개인적으로 정상A, 정상B는 3개월이 지나면 고지의무가 없다고 생각하구요. 의심소견(2차검진 필요)이 나오면 보험가입 여부를 떠나서 건강을 위해 추가검사를 받고 필요하다면 치료를 받으셨으면 좋겠어요. 이렇게 하는 것이 건강에도 좋고, 차후 깔끔한(?) 보험가입에도 도움이 됩니다.

의심소견(2차검진 필요)에 대해 3개월이 지나면 알릴의무가 없다고 말하는 보험사 영업사원도 있는데요. 그 사람들이야 어떻게든 판매를 하려고 유리하게 해석하는 거죠. 보험계약자를 위해서 그러는 것이 아닙니다. 나중에 해당 건으로 보험금을 청구할 일이 생기고 문제가 발생하면 대부분 나몰라라 할거에요. 보험사의 보험금지급 심사가 강화되고 조사결정이 많아지고 있기 때문에 애매한 상황은 안 만드는 것을 추천합니다.

2) 알릴의무사항 : 2번

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2번은 보통 신경쓰지 않습니다. 해당되는 내용이 있다면 3개월만 주의하셨다가 가입하시면 됩니다. 다만, 최근 5년 이내 30일 이상 복용했다면 알릴의무가 있습니다(4번 참고).

3) 알릴의무사항 : 3번

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3번은 최근 1년 이내, 추가검사/재검사가 중요합니다. 1번과 관련지어 생각해보면 1회 검사로 정상소견을 받았다면 3개월간 알릴의무가 있고, 추가검사/재검사로 정상소견을 받았다면 1년간 알릴의무가 있습니다. 정상소견을 받았으면 고지하고 심사를 거쳐 가입하셔도 되고 1년이 지난 후 고지하지 않고 가입하셔도 됩니다. 물론 고지할 경우 부담보 조건으로 가입하게 될 가능성이 높습니다.

3번에서 문제가 되는 것은 역시 정상소견을 못 받았을 때입니다. 추가검사/재검사를 통해 치료가 필요하다는 소견을 받으셨으면 치료를 받으시면 됩니다. 보장성보험 가입이 중요한 것이 아니에요. 그런데 애매한 경우가 있습니다. 치료를 받으라는 것도 아니고, 추가검사/재검사가 당장 필요한 것도 아니고, 지켜보자는 의견이 있습니다. 추적관찰이라고 하더라구요. 대표적으로 용종, 물혹, 근종, 결절 등이 있는데 지금은 크기가 작기 때문에 수술을 할 필요는 없고 추적관찰이 필요하다는 소견을 많이 받습니다. 이에 대한 제 개인적인 의견은 다음과 같습니다.

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2차검진(추가검사) 후 1년이 지났다고 가정하면 1년동안 아무런 의료행위를 하지 않은 B, D는 알릴의무가 없고 계속 검사를 한 A, 수술을 한 C는 알릴의무가 있습니다. 다만, 이론적으로는 그렇지만 실제로는 더 복잡합니다. B, D가 고지하지 않고 가입하면 나중에 보험사는 일단 보험금 지급을 거부합니다.

A는 고지하고 부담보조건으로 가입할 수 있습니다. 갯수, 크기, 보험사에 따라 심사결과는 다를 수 있어요. C도 고지하고 부담보조건으로 가입할 수 있습니다. B는 고지하고 가입하려면 보험사에서 최근의 조직검사결과지를 요청할 가능성이 높아 다시 검사를 해야됩니다. 고지안하면 나중에 분쟁의 소지가 있으나 추적관찰 소견에 대한 판례는 가입자에게 유리한 편입니다. D는 고지하면 심사결과가 거절로 나오고, 고지안하면 나중에 분쟁의 소지가 있으며 가입자에게 불리합니다. B와 달리 수술이 필요하다는 소견이 있었기 때문이죠.

저는 개인적으로 보험가입여부를 신경쓰지 말고 A와 C처럼 의사소견을 따르는 것을 추천합니다. 건강이 중요한 것이 아닐까요? 어떤 경우라도 시간이 지나면 다 가입할 수 있습니다.

4) 알릴의무사항 : 4번

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4번은 애매한 부분이 적어서 좋습니다. 최근 5년 이내에 단 하루라도 입원을 한 경우, 수술을 한 경우, 동일 질병을 원인으로 7일 이상 통원하거나 30일 이상 투약을 한 경우 알릴의무가 있습니다. 다르게 표현하면 입원을 하루라도 하면, 수술을 하면 5년이 지나야 알릴의무가 없어집니다.

그래서 1번을 다시 살펴보면 3개월이 지났더라도 최근 5년 이내 동일 질병을 원인으로 7일 이상 통원하거나 30일 이상 투약했다면 5년 동안 알릴의무가 있습니다. 이 부분을 주의하셔야해요. 입원이나 수술은 기억하시는 경우가 많은데 통원횟수, 투약일수는 기억하기 힘들기 때문입니다. 대처방법은 잠시후에 살펴볼게요.

기억하셔야할 것은 4번에 의해 추가 의료행위 없이 5년이 지나면 모든 알릴의무가 없어집니다. 허리디스크는 완치가 어려운 걸로 알고 있는데요. 허리디스크 진단을 받고 물리치료를 수십차례 했더라도 상태가 좋아져서 추가 치료를 받지 않고 마지막 통원일로부터 5년이 지나면 알릴의무가 없어지는 겁니다.

5) 알릴의무사항 : 5번

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5번은 4번과 겹치기 때문에 중요하게 보지 않는데요. 주의할 점은 1)질병확정진단 – 고혈압, 당뇨병 입니다. 5번에 의해 고혈압, 당뇨병은 진단만 받아도 5년 동안 알릴의무가 있다는 것만 기억하시면 됩니다. 그리고 아래 기타 주의할 항목도 참고하세요.

○ (여성의 경우) 현재 임신중입니까? □주/개월
○ 키 □cm, 몸무게 □kg
– 신체질량지수(BMI) 계산
– 고도비만이면 가입거절 가능성 있음
○ 현재 눈, 코, 귀, 언어, 씹는 기능, 정신 또는 신경기능에 장애가 있습니까?
○ 현재 팔, 다리, 손(손가락포함), 발(발가락포함), 척추에 손실 또는 변형으로 인한 외관상 신체의 장애가 있습니까?

3. 치료 이력 정리요령

알릴의무사항 중 치료이력 관련항목 1~5번에 대해 말씀드렸는데요. 이제 제가 정리하던 방식을 알려드릴게요. 먼저 아래 질문에 대해 스스로 답을 해봅니다.

1) 최근 3개월 이내 병원에 갔는지?
3) 최근 1년 이내 추가검사/재검사를 받았는지?
4) 최근 5년 이내 입원, 수술, 7일 이상 통원, 30일 이상 투약을 했는지?
5) 최근 5년 이내 고혈압, 당뇨병 진단을 받았는지?

해당되는 내용이 있으면 각각 정리하시면 됩니다. 참고로 진단명과 치료내용이 중요한데요. 처음부터 병원에 물어보거나 서류를 발급받지 마시고 일단 기억나는 내용으로 고지를 하세요. 심사요청 후 보험사에서 정확한 진단명을 요구하거나 서류를 요청하면 그때 처리하셔도 됩니다.

1) 최근 3개월 이내 병원에 갔다면
– 진 단 명 : 단순감기
– 치료기간 : 15.02.01~15.02.10, 통원3회
– 치료내용 : 약처방

통원일수, 약처방일수가 중요합니다. 왜냐하면 이에 따라 [1번 3개월 or 4번 5년]이 결정되기 때문입니다. 1번이 맞으면 다시 선택을 해야됩니다. 3개월을 기다릴지, 아니면 고지하고 가입할지.
3개월을 기다리기로 결정했다면 날짜에 집중해야 됩니다. 예를 들어 마지막 통원일이 15.02.10.이라면 15.05.10. 이후에 가입하면 되겠죠. 알릴의무가 없어지니 나머지는 확인 안하셔도 됩니다.
지금 고지하고 가입하기로 결정했다면 심사결과에 영향을 주지 않는 선에서 보수적으로 고지하는 것을 추천합니다. 치료시작 시점은 앞당기고, 치료종료 시점은 늦추고, 통원일수는 7회 미만을 유지하며 최대한 많이. 예를 들면 다음과 같습니다.
예1) 2월 첫주였는데? → 15.02.01 ~ 15.02.10
예2) 병원에 2~3번 간 것 같은데? → 3번

3) 최근 1년 이내 추가검사/재검사를 받았다면
– 진 단 명 : 단백뇨 이상소견
– 치료기간 : 14.06.01~14.06.30, 통원2회
– 치료내용 : 건강검진에서 이상소견, 추가검사 결과 정상

검사결과와 검사횟수가 중요합니다. 정상소견을 받은 경우 1회면 [1번 3개월], 2회 이상이면 [3번 1년]이 되는거죠. 나머지는 1번과 동일합니다. 1년을 기다린다면 날짜, 지금 고지하고 가입한다면 진단명, 치료내용에 집중하시면 됩니다. (작년 6월이었는데? → 14.06.30)
정상소견이 아닌 경우에는 앞서 설명해드린 내용을 통해 결정하시기 바랍니다. 다시 말씀드리지만 거북이는 보험가입을 무시하고 의사소견에 따라 진행하시는 것을 추천합니다.

4) 최근 5년 이내 입원, 수술, 7일 이상 통원, 30일 이상 투약을 했다면
– 진 단 명 : 치루
– 치료기간 : 14.03.27~14.03.30, 입원3일
– 치료내용 : 수술

입원, 수술은 5년간 알릴의무가 있습니다. 5년을 기다려서 고지를 안하는 경우를 제외하면 날짜를 정확히 파악하실 필요가 없어요. 대략 몇년몇월인지만 확인하고 말일로 고지하시면 됩니다.
예1) 2월? 3월? → 14.03.30
예2) 입원을 2일? 3일? → 입원3일

– 진 단 명 : 갑상선 항진증
– 치료기간 : 11.01.01~14.09.30, 통원12회
– 치료내용 : 약처방

통원 7일 이상, 투약 30일 이상도 마찬가지입니다. 진단명, 치료내용만 정확히 고지하세요. 다만, 통원일수가 6일인지, 7일인지, 그리고 투약일수가 28일인지, 30일인지 정확히 기억이 안나서 난감할 때가 있습니다. [1번 3개월 or 4번 5년]을 결정하는 중요한 사안인데 말이에요. 이런 경우에는 국민건강보험이나 국세청 홈페이지를 활용하시면 됩니다. 국민건강보험 홈페이지에 공인인증서 로그인 하시면 최근 1년간 통원, 입원 내역을 확인할 수 있구요. 직접 방문하시면 최근 5년간 통원, 입원 내역을 확인할 수 있습니다. 국세청도 의료비 연말정산 때문에 5년치 자료를 가지고 있습니다. 의료비 연말정산 자료를 찾아보세요.

○ 국민건강보험 홈페이지 > 민원신청 > 개인민원 > 보험급여내역 및 진료받은 내용
○ 확인가능 내용
– 진료개시일, 방문(입원)일수, 투약일수, 병의원(약국) 이름
– 진단명, 치료내용은 없음
○ 참고사항
– 최근 진료받은 내용은 약 2개월 후 조회 가능 (이 정도는 기억하셔야죠)

참고로 알릴의무에 해당하지 않는데도 보험사에서 특정시점의 치료이력에 대해 고지하라고 하는 경우가 있습니다. 보험사가 어떻게 알았을까요? 과거 실손의료비 보장 중복가입을 막는다는 명분으로 “개인신용정보 처리 동의” 절차가 생겼는데요. 이를 통해 보험사는 아래 내용, 특히 보험금지급정보를 확인할 수 있습니다.

○ 보험가입절차 중 “개인신용정보 처리 동의”
– 피보험자의 질병 및 상해에 관한 정보, 보험계약정보, 보험금지급정보

그래서 예를 들어 “2014년 8월 치료이력에 대해 고지하세요.” 라고 말하는거죠. 다만, 보험사에 따라, 그리고 같은 보험사 내에서도 심사자에 따라 다른 것 같습니다. 그냥 복불복이에요. 아무튼 그 보험사에서 가입하려면 고지를 하셔야됩니다.

4. 질문 및 답변

① 감기도 고지해야하나요?
– 최근 3개월 이내에 병원에 가셨다면 당연히 알릴의무가 있습니다.
– 다만, 대부분 3개월 후 고지하지 않고 가입할 수 있습니다. (4번 참고)
– 감기처럼 고지하더라도 부담보 없이 가입이 가능한 경우에는 고지하고 가입하는 것을 추천합니다.

② 비염도 고지해야하나요?
– 비염은 감기와 달리 고지하면 [특정부위 코 1~5년(복불복) 부담보]가 예상됩니다.
– 가능하면 3개월이 지나 알릴의무가 없어지면 가입하시는 것을 추천합니다.
– 다만, 통원 7일이상, 투약 30일이상이면 어쩔 수 없습니다.
③ 허리디스크/척추측만증으로 인해 상해보장은 가입이 불가능합니다. 어떻게 할까요?
– 개인적으로 상해보장보다 질병보장을 더 중요하게 생각합니다.
– 일단 실손의료비 : 질병입원/통원의료비라도 가입하시는 것을 추천합니다.
– 참고로 상해보장은 배서를 통해 추가할 수 있어요.
– 5년이 지나 알릴의무가 없어진 후 배서를 통해 추가하시면 됩니다.

④ 안구건조증도 고지해야 하나요?
– 1번이면 고지하셔도 정상적으로 가입이 가능합니다.
– 4번이면 부담보 조건이 나올 가능성이 높습니다.
– 특히, 라식/라섹 수술 후 장기간 투약중이라면 전기간 부담보가 될수도 있습니다.
– 참고로 인공눈물 1상자는 30일투약으로 간주합니다.
. 안약은 정확한 기준이 없습니다.

⑤ 치과/한방치료도 고지해야 하나요?
– 치과/한방 치료 중 비급여 치료비는 실손의료비 보장대상이 아닙니다.
– 그래서 고지하셔도 가입하는데 제약이 생기지는 않습니다.

⑥ (비활동성) B형간염보균자도 가입할 수 있나요? 고지해야 하나요?
– 가입가능 여부는 보험사마다 차이가 있습니다.
– 일부 보험사에서 고지하고 “간 전기간 부담보”로 가입할 수 있습니다.
– 쟁점은 최근 1년간 간기능검사를 받지 않은 경우입니다.
– 고지하지 않더라도 판례는 가입자에게 유리합니다. (3번, 4번 참고)
– 다만, 애매한 상황을 만들기 때문에 본인이 판단하셔야해요.
– 개인적으로 보험가입 여부를 떠나 간기능검사를 주기적으로 받는 것을 추천합니다.

5. 거북이생각

대충 말하면 알아서 해주던데?

지금 이런 생각을 하시는 꼬북님도 계시죠? 알릴의무사항을 보험사 전산에 입력하는 과정은 반드시 거쳐야합니다. 대충 말씀하셨다면 담당 보험설계사가 대충 입력했겠죠. 특히 TM(전화)채널로 가입할 때 이런 경우가 많습니다. 나중에 알고 보니 완전히 엉망으로 고지가 되어 있어 피해를 보기도 합니다. 앞서 언급했지만 다른 번호(휴대폰 포함)로 전화하는 상담원을 조심하세요.

사실 모든 치료이력을 정확히 파악하는 것은 불가능하다고 생각합니다. 병원에서 링거주사를 맞았는데 나중에 보니 희귀질환 진단명으로 되어있는 경우도 있어요. 다만, 스스로 알릴의무를 지키려고 노력했다는 것에 의의를 둬야합니다. 나중에 문제가 생기더라도 고의로 고지하지 않은것과, 정말 몰라서 고지하지 않은 것은 큰 차이가 있어요.

원래 이 글에 보험금 지급분쟁 관련 판례도 포함시키려고 했는데요. 어제 잠들면서 다루지 않기로 마음먹었어요. 왜냐하면 저는 개인적으로 판례는 아래 경우에 가깝다고 생각하기 때문입니다.

애매한 상황인데 보험금을 받을 수 있는가?

애매한 상황(고지의무 위반에 가까운 경우)이 아니면 소송까지 가지 않아요. 금융감독원 분쟁조정위원회, 한마디로 민원으로 정리가 됩니다. 그래서 알릴의무사항 – 치료이력 고지를 정확히 하고 가입하시면 소송까지 갈 일이 없어요. 대부분 애매한 상황인데 어떻게든 보장성보험에 가입하려고 하니까 문제가 되는 것 같습니다. 다시 말씀드리지만 시간이 흐르면, 정확히 5년이 지나면 어떤 경우라도 가입할 수 있습니다. 치료가 필요하면 치료를 받자구요.

마지막으로 보험사는 문제가 없고 가입자에게 모든 잘못이 있다고 생각하는 것이 아닙니다. X이 무서워서 피하나요? 더러워서 피하죠. 오해하지 마세요.

꼬북.