보험금 청구

잘 모른다고 생각하시면 차례대로 다 읽으세요.

1. 실손의료보험

실손의료보험은 의료비 영수증을 근거로 보험금을 지급합니다.

1) 진료비 영수증 확인
① 금액
– 진료비는 급여와 비급여로 구분, 급여는 다시 본인부담금과 공단부담금으로 구분
– 급여 중 본인부담금과 비급여 진료비를 보험금으로 받을 수 있음
② 통원(외래) or 입원
– 통원과 입원은 보장내용이 다름
– 통원인 경우 의료기관 종류도 확인 : 의원, 병원, 종합병원 등

%eb%b3%b4%ed%97%98%ea%b8%88_1%ec%98%81%ec%88%98%ec%a6%9d

2) 실손의료비 보장 내용
진료비 영수증을 통해 확인된 금액을 입원이나 통원에 따라, 그리고 가입 시기에 따른 다른 기준으로 보험금을 지급합니다. 통원인 경우 추가로 의원, 병원, 종합병원 등 의료기관의 종류에 따라 다른 본인부담금을 적용하니 주의하세요. 예를 들어 종합병원에서 통원 치료를 받으면 본인부담금이 2만 원이기 때문에 2만 원 이하의 진료비에 대해서는 보험금을 받을 수 없습니다.

%eb%b3%b4%ed%97%98%ea%b8%88_1%eb%b3%b4%ec%9e%a5%eb%82%b4%ec%9a%a9

2. 다양한 청구 방법

보험금 청구 방법은 4가지가 있습니다. 편한 방법을 선택하시면 됩니다.

○ 담당 보험설계사에게 요청
○ 보험사 인터넷 홈페이지 활용
○ 보험사 전화 고객센터 활용
○ 보험사 모바일 앱 활용

이제 필요서류를 하나씩 알려드릴게요. 핵심은 진료비 금액과 진단명(질병코드)입니다. 진료비 금액은 보험금을 산출하기 위해서, 진단명(질병코드)은 보험금 지급 대상인지를 판단하기 위해서입니다.

1) 보험금 청구서
보험금 청구서는 전화 고객센터를 통해 접수할 때만 작성합니다. 인터넷 홈페이지나 모바일 앱을 활용하시면 아래 보험금 청구서에 있는 내용을 전산에 바로 입력하시게 됩니다. 참고로 청구경위는 구체적으로 작성하시는 것을 추천합니다. 그래야 보험사에서 전화가 안와요.

%eb%b3%b4%ed%97%98%ea%b8%88_2%eb%b3%b4%ed%97%98%ea%b8%88%ec%b2%ad%ea%b5%ac%ec%84%9c

2) 진료비 영수증
카드전표 말고 앞서 살펴봤던 진료비 영수증을 받아오셔야 해요.

3) 진단명(질병코드) 확인 서류
통원이나 입원에 따라, 그리고 진료비 금액에 따라 보험사가 요구하는 서류가 조금씩 다릅니다. 물론 금융감독원에서 안내한 규정이 있지만 사람에 의해 처리되기 때문에 꼭 그렇지만은 않습니다. 지금까지 제 경험을 토대로 정리하면 다음과 같습니다. 참고로 동일한 원인으로 여러 차례 치료를 받았을 때는 총 진료비를 합산한 금액을 기준으로 생각하셔야 됩니다.

%eb%b3%b4%ed%97%98%ea%b8%88_2%ec%a7%84%eb%8b%a8%eb%aa%85%ed%99%95%ec%9d%b8%ec%84%9c%eb%a5%98

3. 거북이 생각

보험사는 보험금을 지급하지 않거나, 일부만 지급하려고 노력합니다. 그래서 보험금 지급 심사는 컴퓨터가 아닌 사람이 합니다. 담당자들이 선택과 집중을 할 것이라는 것을 쉽게 유추할 수 있어요. 거북이라면 어떤 식으로 일을 할 것인지 생각해봤습니다.

1) 진료비 금액의 크기
일반적으로 진료비 금액이 작을수록 보험금이 빨리 나오고, 진료비 금액이 클수록 보험금이 늦게 나옵니다. 진료비 금액이 클수록 더 까다롭게 심사하는 것 같은데요. 똑같은 시간을 투자하더라도 보험금을 더 적게 지급하는 방향으로 일하는 거죠. 특정 진료과목의 경우 진료비 금액이 100만원을 초과하면 거의 무조건 조사를 결정하는 것 같습니다.

2) 진료과목
특정 진료과목에 대해서는 일단 의심을 하는 것 같습니다. 보장하지 않는 사항과 관련이 있는데요. 치과, 성형외과, 피부과, 비뇨기과, 산부인과, 항문외과 같은 진료과목에 대해 까다롭게 보는 것 같습니다.

3) 진료내용
저는 실손의료비 보장의 보험금 지급 대상을 “의사의 의학적 소견에 따른 치료나 검사”로 정의합니다. 검사료도 보험금을 받을 수 있어요. 하지만 보험사는 진료비 영수증의 검사료, 영상진단료, 그리고 선택항목에 금액이 있으면 대부분 의사소견서나 진료차트를 요구합니다. 의사 분들께서 쓸데없이 검사를 한다고 생각하는 건지 이해할 수 없어요.

%eb%b3%b4%ed%97%98%ea%b8%88_3%ec%98%81%ec%88%98%ec%a6%9d%ed%95%ad%eb%aa%a9

정리하면 보험금 청구시 보험사에서 안내하는 필요서류가 있으나 담당자의 판단에 따라 추가로 서류를 요청하는 경우가 많습니다. 추가로 요청하는 서류는 대부분 의사소견서나 진료차트입니다. 그래서 특정 진료과목에서 진료를 받거나, 검사를 받게 되면 최소한 의사소견서는 미리 발급받는 것을 추천합니다. 진료차트는 불리한 내용이 있을 수 있으므로 가능하면 제출하지 않는 것이 좋아요.

4. 주의사항 : 조사

실손의료비 보장은 손해율이 높기 때문에 보험사에서 보험금 지급 심사를 까다롭게 하는 편입니다. 하지만 보험약관에 의해 보험사는 보험금을 3영업일 이내에 지급하게 되어 있습니다.

○ 보통약관 > 보험금의 지급 > 보험금의 지급절차 중
– 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험금을 지급

보험금을 바로 받지 못하는 경우는 크게 두 가지입니다.

○ 필요서류 미비 또는 추가 서류제출 요구
– 전화로 안내
○ 조사 결정
– 지급해야 할 보험금이 크거나 알릴의부 위반이 가능성이 있는 경우
– 전화로 안내

조사란 나쁘게 표현하면 보험금을 지급하지 않기 위해서 사고 현장조사, 병원 방문조사 등을 통해 유리한 증거자료를 수집하는 활동을 말합니다. 그리고 이러한 업무를 하는 사람이 바로 손해사정사입니다. 대부분의 보험사들은 외부 손해사정법인에 조사업무를 위탁하고 있습니다.

정확한 날짜는 기억이 안 나는데 한 보험사가 악명 높은 손해사정법인과 계약을 했고요. 그 보험사의 소송건수가 한 해 전보다 9배나 늘었다는 기사를 봤습니다. 이를 보면 어떤 손해사정법인과 계약하느냐가 큰 영향을 주는 것 같아요. 세부적으로는 인센티브 같은 계약조건도 영향을 미친다고 추정하고 있습니다. 보험사의 기본적인 운용기조는 꾸준히 유지되는 것 같아요.

%ec%95%8c%eb%a6%b4%ec%9d%98%eb%ac%b4%ec%82%ac%ed%95%ad_1%ec%86%90%ed%95%b4%ec%82%ac%ec%a0%95%ec%82%ac

관련기사 : 보험금 깎고 해약시키면 성과급 120만원. MBN

보험사에서 조사를 결정하면 보험 가입자 입장에서는 번거롭고, 사실 불쾌합니다. 하지만 안타깝게도 보험약관에 따르면 조사요청에 응하셔야 보험금을 받으실 수 있습니다.

○ 보통약관 > 보험금의 지급 > 보험금의 지급절차 중
– 보험금 지급사유조사와 관련하여 ~ 회사의 서면에 의한 조사요청에 동의하여야 합니다.

다만, 주의할 점이 있는데요. 손해사정사가 의욕이 넘쳐서 많은 서류에 서명을 요구하는데요. 서명할 필요가 없는 서류가 있습니다. 보험금 지급과 직접 관련이 있는 치료를 받은 병원의 진료정보만 제공하시면 됩니다. 조사를 나오더라도 걱정하시지 마세요. 가입하실 때 알릴의무에 해당하는 치료이력을 모두 고지하셨으면 전혀 문제없습니다.

○ 서명
– 조사동의서
– 개인정보 수집활용동의서
– 진료기록 열람 또는 사본 발급에 대한 위임장 : 병원명이 기재되어 있는지 확인
○ 서명할 필요 없음
– 국민건강보험의 진료기록 관련
– 국세청의 연말정산 의료비 공제 자료 관련
– 의료자문 동의서 : 보험사 지정 자문의사에게 의학적 내용 자문

5. 주의사항 : 소송

보험사에서 지급해야할 보험금이 크면 보험금을 삭감하는 합의안을 제시하는 경우가 있습니다. 실손의료비 보장보다 수백~수천만원의 진단비 보장이 이런 경우가 많은 것 같아요. 보험사는 가입자가 합의안을 거부할 때 심리적으로 압박하기 위해서 소송을 활용한다고 생각합니다. 실제로 소송으로 가는 경우는 거의 없는 것 같아요.

○ 보험금 청구건 대비 소송제기비율 : 0.013% (2014년)
– 보험사 전부승소 : 72.6%
– 보험사 전부패소 : 15.1%

사실 소송으로 가면 개인이 보험사를 상대로 이기는 것은 쉽지 않습니다. 다행히도 금융감독원에서 보험사의 부당한 소송남용을 막기 위해 대책을 내놓고 있는데요. 다른 건 모르겠고 2015년 12월로 예정된 보험금 청구/지급 관련 소송공시의 세부공시지표 확대는 효과가 있을 것이라고 생각합니다. 청구 및 지급금액, 지급기간(지급일 초과), 부지급 사유 등 지급관련 세부 정보를 공시한다고 하네요.

○ 보험금 청구/지급 관련 소송공시 [바로가기]
– 손해보험협회 공시실 > 기타공시 > 보험금 청구/지급 관련 소송공시

6. 기타 참고사항

1) 보험금 청구 소멸시효
사고발생일로부터 3년 이내에 접수하시면 됩니다(상법 제662조). 하지만 미루지 말고 바로 하시는 것을 추천합니다.

2) 보장하지 않는 사항
일단 생략.

3) 국민건강보험 미적용대상의 경우 40% 보장의 의미
건강보험법 및 의료급여법 적용을 받지 못하는 경우에는 진료비의 40%를 지급한다는 내용이 있는데요. 이는 외국인처럼 국민건강보험 미가입자나 보험료 체납으로 인한 일시 자격정지자에 대한 조항입니다. 그런데 보험사가 비급여만 발생하여 병원이 건보공단에 청구하지 않은 경우까지 확대 적용하여 40%만 지급하는 경우가 있는데요. 이때는 민원을 제기하셔서 보험금을 다 받으세요.

4) 입원의료비
① 입원치료 후 퇴원할 때 처방받은 약제비는 입원의료비에 포함됩니다.
② 같은 원인으로 입원치료 시 최초 입원일로부터 365일까지 보장받고, 365일을 초과하면 90일의 보상제외기간이 지나야 다시 365일까지 보장을 받습니다.

%eb%b3%b4%ed%97%98%ea%b8%88_6%ec%9e%85%ec%9b%90%ec%9d%98%eb%a3%8c%eb%b9%84

그런데 위 내용에는 문제가 있습니다. 예를 들어 2014-03-01에 입원하여 치료를 받고 퇴원한 후, 같은 원인으로 2015-03-01에 입원하면 어이없게도 90일 동안은 보장을 받을 수 없습니다. 그래서 “퇴원 후 180일이 경과하여 같은 원인으로 재입원하면 최초 입원한 것과 동일한 기준을 적용한다.”는 내용이 2014년 4월에 추가되었습니다. 그래서 2014년 3월까지 가입하신 분들은 이로 인해 불상사가 생기지 않도록 주의하실 필요가 있습니다.

5) 통원의료비
① 매년 계약해당일로부터 1년간 180회 한도로 보장을 받습니다.
② 하루에 같은 원인으로 2회 이상 통원치료를 받으면 진료비를 합산하여 1회 통원으로 처리합니다. 그래서 본인부담금도 1회 적용하며 더 큰 금액(종합병원, 병원, 의원 순)을 적용합니다.

6) 통원 vs 입원
통원은 1일 25만원 한도(본인부담금 1/1.5/2만원), 입원은 5,000만원 한도(90~100%)입니다. 그래서 진료비가 25만원을 크게 초과하는 경우 병원에 요청하여 입원치료를 받는 경우가 많다고 알고 있습니다. 사실 이렇게 게시판에 작성할만한 내용은 아닌데요. 이제는 다들 그렇게 하시더라구요.

7. 법 개정 예정사항

○ 실손의료보험금 간편청구시스템 (2015년 3분기~)
– 의료기관과 보험회사가 연동하여 간편하게 보험금을 청구할 수 있는 시스템 구축
○ 진단서 기재사항에 입/퇴원 일자 추가 (2015년 4분기)
– 입퇴원확인서를 따로 발급받아야 하는 불편 감소
○ 보험금 지급내역 조회서비스 (2016년 4분기)
– 가입자가 보험금 지급내역의 적정성을 확인할 수 있도록 추진